患者既往有脑卒中病史，遗留吞咽困难，因反复发生肺炎而入院，隐性误吸可能是罪魁祸首。案例回顾
患者王某，女，62岁，近一年内因反复发生肺炎而入院，经抗感染等治疗可有好转，但是每次回家后不久，都会无诱因再次出现发热、咳嗽、咳痰等肺炎症状。
患者既往体弱多病，有高血压病史10年余，曾因3次患有脑卒中而入院治疗，遗留左侧肢体偏身障碍及轻度吞咽困难，无食物及药物过敏史。
入院查体，体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压/86mmHg，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及湿性啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，左侧肢体肌力3级，洼田饮水试验4级。胸片显示双侧支气管肺炎，并且影像学符合吸入性肺炎的特点。
案例分析
根据患者此次的临床表现、查体、血常规和胸片显示，可以明确肺炎的诊断。那么此患者，无诱因反复出现肺炎的原因是什么呢？
慢性阻塞性肺疾病、心衰、糖尿病、营养不良、肿瘤、慢性肾功能不全等，均是肺炎的危险因素，而此案例中的患者，这些因素都可以排除。
然后，我们就想到了导致肺炎的另一重要原因——口咽误吸导致的吸入性肺炎！再根据患者既往有脑卒中病史，遗留吞咽困难，及胸片影像学特点，可以明确此患者是误吸造成的吸入性肺炎。
知识链接
1.吸入性肺炎
吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内反流的强酸，固体食物等引起的临床病理综合征，在临床上较常见，尤其在老年人中发病率更高。
有研究表明，包括隐性误吸在内，正常老年人在睡眠中可能有45％的人发生误吸，因误吸而导致的肺炎病死率占全部肺炎病死率的1/3。那么，什么是误吸呢？
2.误吸
误吸是指进食或非进食时，有数量不一的食物、口腔、咽部物质如分泌物、细菌、有毒物质或胃食管反流物等进入到声门以下的气道。
误吸分为显性误吸和隐性误吸两类。误吸发生后即刻出现刺激性呛咳、气急、发绀、窒息等为显性误吸。没有出现症状，开始时有的病人仅表现为精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝；长期可导致慢性咳嗽、慢性支气管炎、肺间质纤维化等为隐性误吸。
隐性误吸既可发生于呼吸道疾病、建立人工气道的患者，也可发生于正常人，隐性误吸患者无明显伴随症状，但其发生率可达误吸的90%左右，并且隐性误吸引起的肺炎风险更高。
此案例中的患者，并没有出现显性误吸的症状，很明显是隐性误吸造成的反复肺部感染。
3.吸入性肺炎的诊断标准是什么？
吸入性肺炎的诊断标准有以下四点：
（1）有基础疾病：如脑血管病，各种原因所致的意识障碍等。
（2）临床表现：食物在口腔滞留咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息，餐后口腔残留食物等吞咽功能障碍表现；以及肺部炎症症状或体征阳性。
（3）影像学提示肺部炎症。
（4）痰培养阳性。
4.吸入性肺炎的临床特点有哪些？
（1）因以隐性吸入者居多，故老年人起病隐匿，病初不易引起家属及医护人员注意，容易延误治疗。
（2）绝大多数老年患者合并多种基础病，以合并脑血管疾病者居多。
（3）临床表现可不典型，多数患者仅表现为精神萎靡、食欲不振、意识模糊、嗜睡等，部分患者表现为畏寒发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
（4）肺部听诊大多可闻及干湿性哕音。
（5）多数老年患者有血象的异常，表现为外周血白细胞的升高，部分患者白细胞数量可正常，但中性粒细胞百分比升高。可见，老年吸入性肺炎患者的血象改变以中性粒细胞增多为主。
（6）肺部影像学检查多表现为新发或进展性的斑片状模糊影，吸入性肺炎主要以两下肺肺炎改变为主。
（7）混合感染率高，痰培养结果常示2种或2种以上致病菌生长，以革兰氏阴性菌，肺炎克雷伯菌最多。
5.如何区分吸入性肺炎和其他类型的肺炎？
老年吸入性肺炎容易与社区获得性肺炎混淆，极易造成误诊。下面介绍一下社区获得性肺炎的临床特点：
（1）以发热、咳痰、胸痛为最常见的临床症状。
（2）血白细胞计数和中性粒细胞的比例通常升高。
（3）肺部影像学可表现为上肺、全肺肺炎改变。
6.引起隐性误吸的危险因素有哪些？
（1）年龄≥70岁：高龄患者机体反射功能、吞咽功能、胃肠道功能等诸多功能均呈现明显下降，且多数高龄患者常合并存在多种内科疾病，易引起患者出现咳嗽、咳痰等症状，进而易导致隐性误吸的发生。
（2）双侧脑梗死：脑梗死部位为单侧大脑半球患者病情较轻，而脑梗死为多发性损伤或脑干、小脑等其他部位梗死患者病情较重，因此吞咽障碍更严重，吞咽反射和咳嗽反射消失，导致口腔和鼻腔内大量分泌物无法咽下，更易发生隐性误吸。
（3）吸烟史：有吸烟史患者吸入的烟内毒性物质常附着于呼吸道，引起患者呼吸道纤毛功能受损、下降，进而易引起呼吸道附着诸多分泌物，易引起隐性误吸的发生。
（4）合并支气管炎的患者：脑梗死患者合并慢性支气管炎时，气道存在内分泌物，从而导致隐性误吸。
（5）义齿：若患者佩戴有义齿，受到脑梗死临床症状影响，舌运动和咽蠕动均会减弱，因此会导致义齿脱落从而引起隐性误吸。
（6）自主进食：在患者自主进食过程中，因喉结构上抬异常，环咽肌打开不全等吞咽异常，引起呛咳，导致隐性误吸。
7.怎样预防隐性误吸及吸入性肺炎的发生？
（1）对于老年免疫功能低下者、易发生食管胃反流者，要保持口腔卫生，并及时放置胃管鼻饲饮食，防止误吸，并加强对胃管的管理，改进鼻饲方式和改变体位，进食时，患者宜采用半坐卧位或坐位，半卧位时，头颈前屈，躯干角度在30°以上，减慢鼻饲速度及每次进食量，选择最适合个体患者的鼻饲方式。
（2）患者的饮食要粘性适当、不易松散，首选糊状食物，避免干硬和汤等食物的食用，且进食时不要说话，保持平和的心态，以避免呛咳等造成隐性误吸。
（3）注意口鼻部的清洁和护理，患者每日进餐后进行口腔护理，减少口腔内细菌的产生。口腔卫生可以减少细菌负荷和抗混合感染治疗，从而减少吸入性肺炎的发生。
（4）做好入院评估：①患者入院后，我们要了解患者是否有误吸或隐性误吸的病史，尤其是患者是否经常有肺炎的发生。②了解患者是否存在吞咽困难，如果出现呼吸困难、低氧血症、发烧等症状，尤其要考虑患者是否有误吸或隐性误吸的发生。
（5）当发现患者存在高危因素后，护理人员要加倍细心，仔细向患者和家属讲解相关护理知识，多观察患者病情变化及进食情况,避免出现隐性误吸。
小结老年人吸入性肺炎的临床表现常常不典型，多表现为隐性吸入，可以在睡眠中发生，不易被发现，而待发现时病情常较重，且具备危险因素的老年人常反复发生吸入性肺炎。医务人员正确、及时地识别隐性误吸的危险因素，发现易感人群，对吸入性肺炎的预防和防止复发是非常重要的。
参考文献：
[1]何秀娴.老年脑梗死患者隐性误吸高危因素调查分析[J].护理实践与研究,,16(6):40-41.
[2]李冰,胡日光,姜艳艳等.脑梗死患者隐性误吸的危险因素分析[J].中国老年保健医学,,16(3):91-93.
作者简介文章作者：魏素芹杜巧云作者单位：医院
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