内容提要
一、深入理解脑侧支循环：侧支循环的综合定义及分级分类方法
二、侧支循环的定性评估：各类影像学检查方法介绍
三、侧支循环的分级评估：一般神经内科医生常用的ASPECT评分及介入医师常用的侧支循环分级系统
四、侧支循环的评估应全面考虑：影响侧支循环的因素多种多样
五、侧支循环评估的意义和价值：使得评估标准由时间向血流动力学转变，可能成为未来药物靶点
年10月，急性缺血性卒中指南更新，指南基于8项血管内治疗研究结果对血管内治疗这一方法进行了推荐。但是，血管内介入治疗也面临新的问题，不同患者疗效不同，可能和患者侧支循环情况有重要联系。
一、深入理解脑侧支循环
彭教授对脑侧支循环给出了综合定义：脑侧支循环是指当脑血管病变导致血流量降低时，可以提供代偿的神经血管系统。可以通过侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识中称，侧支循环建立共有三级途径：
◇一级侧支循环为通过Willis环的血流代偿，是最重要的代偿途径
◇二级侧支循环为通过眼动脉、软脑膜吻合支及其它相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿
◇三级侧支循环属于新生血管，多在缺血后一段时间才形成
柳叶刀神经病学杂志则对侧支循环进行如下分级：
◇第一级为颅内外循环的大动脉交通支，颈内动脉经眼动脉和颞上动脉到达颅内动脉前循环；脊髓前/后动脉通过颅内动脉交通到达脑干
◇第二级为Willis环，约50%个体有完整Willis环，其变异可影响急性血管闭塞时机体代偿能力
◇第三级为软脑膜吻合支供应大脑皮层，双向供血，急性血管闭塞时重要的侧支通路，吻合形式多样
此外，还可根据侧支循环类型将其分为两大类：
◇先天血管侧支：颅内侧支循环多是已经存在的通路，有些侧支循环则在平时不常开通，在缺血时开通
◇新生血管侧支：包括血管新生及动脉生成
侧支循环的意义在于，它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素，也是血管再灌注治疗中决定预后的主要指标。
二、侧支循环的定性评估
侧支循环的评估方法很多，大致分为直接血管评估和灌注评估，具体方法包括：
◇TCD：交通动脉、CVR
◇CT：平扫、增强CT、多时相增强CT、CTA、CT灌注
◇MRI：MRI、增强MRI、MRA、RSL、灌注MRI
◇其它：DSA、SPECT、PET
彭教授对其中的若干种评估方法进行了简要介绍。
增强CT：增强CT上可以看到一些软脑膜血管影，可对双侧大脑血管分布进行大致观察。
多时相灌注CT：可以动态观察不同时相的变化，观察患者在不同灌注时期侧支循环的情况，虽然血管影不能完全代表侧支循环情况，但也可以作为间接观察。
MRI：T2*、T2Flair相上对于血管影的观察有一定优势，后者的血管影表现为条形高信号。
DSA：为侧支循环的准确、动态评估方法，但在DSA术前通常需要更多检查来了解患者血管情况。
磁共振动脉自旋标记灌注ASL：通过对不同大脑动脉供血区域进行颜色标记，当患者的颜色区域分布图与正常分布图不同，尤其是出现了对侧血管的对应颜色时，提示患者可能存在血管异常及侧支循环。
PET灌注/代谢评估：可对患者大脑两侧灌注及代谢情况差异进行评估，从而间接评估患者侧支代偿水平。
三、侧支循环的分级评估
临床上对侧支循环有多重分级标准，但目前运用最广的是ASPECT（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）评分和ASITN/SIR分级系统。ASITN/SIR侧支循环分级系统对于介入操作用途较广，而对一般神经内科医师而言，ASPECT评分则更为常用。ASPECT评分与ASITN/SIR侧支循环分级系统具有良好一致性。
1.阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECT）
该评分主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估。评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，如该区域出现病灶，则减1分。
其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区结构包括7分，包括岛带、M1～M6区域（见下图）。
ASPECT评分与临床预后具有良好相关性，ASPECT评分为7分或更低提示预后不良。该方法简便易行，可广泛应用于临床。
2.美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会制定急性缺血性卒中动脉溶栓试验设计与报告标准（ASITN/SIR侧支循环分级系统）
该标准为动脉溶栓设计，针对侧支循环情况，共分5级：
◇0级：缺血侧没有侧支血管
◇1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流
◇2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶仅有部分血流
◇3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流
◇4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区
四、侧支循环评估时应全面考虑
影响侧支循环的因素多种多样，包括：先天解剖缺陷、脱水、高温、高血糖、血液粘度增加、全身感染、心力衰竭、电解质紊乱、肾功能不全、药物（降压药）、脑动脉粥样硬化等。
五、侧支循环评估的意义及价值
侧支循环评估具有重要意义，它使得评估标准由时间向血流动力学转变。
以前静脉溶栓患者的选择以时间为标准，这存在一定的局限性，可能导致治疗不足（超时间窗，但侧支循环好的患者）或治疗过度（在时间窗内但梗死完全的患者）。
对于急性期患者而言，我们现在虽然认识到侧支循环与临床预后相关，但在选择患者时，尚不能完全根据侧支循环来做决定。而侧支循环对于预后的评估价值很高，在临床上存在一定意义。
对于慢性期患者而言，一些患者可在血管闭塞后重新形成新生血管，如果新生血管侧支循环形成，在下一次发生卒中事件时，可以有助于减少患者神经系统缺损。
改善侧支循环可能成为缺血性卒中新的治疗靶点。如急性期对患者进行药物治疗及神经刺激干预，以增加患者脑灌注等方法，但仍处于研究阶段。此外，针对颅内动脉狭窄/闭塞患者血管新生的研究可能也具有一定临床意义。
综上所述，临床医生应当重视对于缺血性脑卒中患者侧支循环的评估，侧支循环可能成为今后新的治疗靶点，期待对此进行进一步研究。
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