急性缺血性脑卒中患者行血管内治疗的麻醉选

急性缺血性脑卒中患者行血管内治疗的麻醉选

病历摘要：

患者男性，55岁，主因“突发右侧肢体乏力21小时”以“脑梗死”于-6-:30急诊入院。11:00于导管室行“全脑血管造影+经皮穿刺脑血管腔内取栓术”。术中造影证实，患者左侧大脑中动脉M1段完全闭塞，取栓并放置支架后，左侧大脑中动脉残余狭窄约40%，术中麻醉方式选取局麻+镇静麻醉，给予舒芬太尼0.1ug/kg,丙泊酚靶控2.0ug/ml维持BIS在60～70。术中因患者躁动，舌后坠，氧饱和度不能维持。不能配合，遂改为全身麻醉，给予喉罩置入。术中生命体征平稳。术后自主呼吸恢复，拔除喉罩，返回ICU。

脑血管病是位居中国死亡率第一位的疾病。急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）血管内治疗作为部分患者全身溶栓治疗的补充和替代，能改善患者的神经功能预后。影响AIS血管内治疗患者临床转归的因素包括患者的基础病情和合并症、发病后开始治疗的时间等。回顾性研究发现，针对AIS血管内治疗患者，相比于全身麻醉患者，镇静监测的患者死亡率更低，神经功能预后更优，这提示麻醉镇静深度可能影响患者预后，但迄今尚无前瞻性研究探讨麻醉深度与患者临床转归之间是否存在因果关系。

既往学者认为，AIS血管内治疗作为部分AIS患者全身溶栓治疗的补充和替代可以有效的使血管再通，恢复脑血流，改善患者的神经功能预后[1,2]。由于各种原因导致患者不能使用tPA静脉溶栓时（如超过治疗时间窗，或存在静脉溶栓治疗的禁忌证，如凝血功能障碍、近期手术史等），可以考虑行血管内治疗。年6月29日，美国心脏病协会和美国麻醉医师协会，就急性缺血性脑卒中患者血管内治疗的管理指南，在年版的基础上进行了更新。更新内容包括：缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关，为了确保获益，应尽早行血管内治疗。血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能更合理。但是麻醉方法的选择应该基于患者的危险因素，对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。目前已经有大量关于卒中患者进行血管内治疗的文献，但是文献中很少涉及手术麻醉和血流动力学管理的相关内容。

目前尚无与AIS血管内治疗麻醉管理相关的随机对照临床试验和其他前瞻性研究数据，只有一些回顾性研究和调查报告[3-9]。调查结果显示，对于AIS血管内治疗手术，神经介入医生最喜欢的麻醉方法是全身麻醉。一项12个卒中中心进行的回顾性研究显示，共纳入例患者进行血管内介入治疗手术，其中有44%的患者接受全身麻醉。另有报道指出，2.7%的患者由于焦虑、呕吐及意识改变，术中需要改变麻醉方法，由镇静监测转为全身麻醉。

有研究表明，AIS血管内治疗术中不进行气管内插管的患者，磁共振弥散加权成像或头部CT平扫显示的最终梗死体积较小，ICU停留时间更短。另一项研究发现，不使用镇静或仅轻度镇静的患者恢复血管灌注成功率高于深度镇静或使用肌肉松弛药的患者，但是没有其他研究得出类似的结论。同时，上述结论也存在一定的局限性：①都不是来自随机对照试验，入选病例存在很大的选择偏倚，数据质量较差；②仅有的这些研究对AIS血管内治疗麻醉方法和药理学特点的描述也非常有限，难以指导临床；③有关麻醉镇静技术对患者转归影响的研究也存在局限性，例如镇静水平的定义、药物使用和操作人员均没有统一的标准；④同时还应该认识到，麻醉方式选择镇静监测还是全身麻醉，很大程度上与患者的基础病情以及医疗机构的偏好有关。因此，需要随机对照研究比较适合血管内治疗的麻醉方法和管理策略。

多年来科学家都试图寻找一种准确反映麻醉深度的指标，包括适合于单纯吸入麻醉的Guedel分期和呼气末最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentation，MAC），以及脑干听觉诱发电位和脑电图等。年出现了利用原始EEG进行数学分析转换为数字化指标持续监测患者麻醉深度的技术。这些设备的出现，包括BIS监测仪，使麻醉医生可以根据患者的需要实现麻醉深度调控。麻醉药物剂量和浓度的个体化，不再仅仅依靠个人临床经验实施麻醉[10]。年FDA认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义。年Cochrane协作组报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复的效果[11]。

虽然BIS监测麻醉镇静深度已经得到广泛共识，但是目前为止尚未确定全麻中最佳的麻醉深度，这也导致麻醉深度一直无法成为患者预后相关性研究的评价指标[14]。

浅麻醉有利于患者早期迅速苏醒，减少术后早期恶心呕吐，降低术中低血压的风险。但另一方面，浅麻醉增加了术中知晓的风险和有害交感反应，并加重炎症反应，还可能会加重术后疼痛[15,16]。

近年已经发表了6项关于麻醉深度与患者预后关系的观察性研究[17-22]。其中5项研究显示相对较深的麻醉与随后的死亡率增加有关。然而，它们对“深”麻醉的定义不尽相同，主要差异在于术中BIS值是45还是40。最早的研究是由Monk实施的一项前瞻性、观察性研究，共纳入了例接受非心脏大手术的患者[17]。所有患者均进行常规监测和BIS监测。结果显示总死亡率为5.5%，65岁以上患者的死亡率为10.3%；50%的死亡原因为肿瘤，每增加1h的深麻醉时间使死亡风险增加24%，收缩压低于80mmHg也可导致死亡率轻度升高。该研究提示麻醉本身可能影响死亡率。但该研究也因商业影响以及将疾病评分（Charlson）作为二变量而饱受批评[23,24]。随后发表的6项研究其中5项研究也有类似发现。在Lindholm等的研究中，将合并疾病纳入模型时，深麻醉时间未成为死亡率增加的危险因素；如果深麻醉时间超过2个小时，则死亡率明显升高。Searleman等的研究发现，与存活者相比，死亡患者接受的吸入麻醉药更少，提示死亡患者可能对麻醉药物更敏感。Leslie等在B-Aware试验中分析了2,例患者的长期预后结局，该研究发现深麻醉组患者的心肌梗死和脑血管意外风险增加。Kertai等的研究纳入了大样本的心脏病患者，他们也发现了深麻醉与不良预后相关[21]。

过深麻醉的潜在有害作用的可能机制是什么？Leslie等最近提出一个模型，试图解释可能导致不良预后的各种围术期因素之间的相互作用，包括麻醉用药相对过量、器官功能障碍和器官低灌注（这些因素均可导致BIS值较低，并成为低BIS值与死亡的关联因素）[14]。低BIS值（低MAC和低MAP值）与死亡的明显相关性可能是患者不耐受麻醉药物所致，而不是麻醉药物本身的毒性作用。上述模型被Sessler等研究证实[25,26]，该研究发现器官灌注不足可能部分解释死亡率的增加，而器官灌注不足表现为BIS值降低。

上述这些研究提示麻醉镇静深度对患者术后结局的影响比先前推测的更大，但由于它们的设计不是因果关系研究，因此受到了麻醉学界的质疑[23,,24,27]。据文献检索结果，已经注册并正在实施的BALANCED试验试图探讨全身麻醉的最佳麻醉深度[28]，但目前结果尚未发表，而且目前为止已发表和正在进行的研究均未纳入神经外科手术患者。

综上所述，我们提出以下科学假设：与全身麻醉相比，局部麻醉镇静组可以提高AIS血管内治疗患者术后30天神经功能预后；降低术后脑水肿、POCD、MI、心脏骤停、PE、卒中的发生率；改善患者术后早期的苏醒质量及生存质量（NIHSS）。预期研究结果将为临床采取适度的麻醉深度提供依据，并将有力证实麻醉方法和技术对患者围术期预后的影响。

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