山东白癜风医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5824605.html
近日，美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）发布了卒中一级预防指南，旨在提供全方位、实时证据为基础的卒中一级预防议
首次卒中风险评估
应用风险评估工具，如AHA/ACC心血管风险计算器，是合理的。因为此类工具可帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗的人群，还可警告医师和患者可能的风险，但基础治疗策略应基于患者整体风险（Ⅱa类；B级证据）。
一般不可控危险因素
一般不可控危险因素包括：年龄、低出生体重、种族和遗传因素。
遗传因素
询问家族史可有助于识别卒中风险高者（Ⅱa类，A级证据）。
对于罕见的卒中遗传病因，可考虑转介去遗传咨询（Ⅱb类，C级证据）。
对于法布里病治疗可考虑采用酶替代疗法，但尚未证明能降低卒中风险，其有效性尚未可知（Ⅱb类；C级证据）。
对于≥2名一级亲属为蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，采用非侵入方法筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的（Ⅱb类，C级证据）。
对于常染色体显性遗传多囊肾病、≥1名一级亲属为常染色体显性遗传多囊肾病和SAH或≥1名一级亲属为常染色体显性遗传多囊肾病和颅内动脉瘤的患者，可考虑采用非侵入方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类；C级证据）。
可考虑对颈部肌纤维发育不良患者用非侵入方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类；C级证据）。
可考虑根据药物遗传学开立维生素K拮抗剂（Ⅱb类；C级证据）。
对于≤1名一级亲属为SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行非侵入性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ类；C级证据）。
不推荐对每个常染色体显性遗传多囊肾病或Ehlers-Danlos4型突变携带者进行颅内动脉瘤的筛查（Ⅲ类；C级证据）。
不推荐在一般人群中为预防首次卒中进行基因筛查（Ⅲ类；C级证据）。
当考虑启动他汀治疗时，不建议给患者筛查肌病风险（Ⅲ类；C级证据）。
证据充分的可控危险因素
缺乏体力活动
推荐增强体力活动，因为它与卒中风险的降低有关（Ⅰ类；B级证据）。
推荐健康成人每周应进行3-4次中-高强度有氧运动，每次至少40分钟（Ⅰ类；B级证据）。
血脂异常
对于10年心血管事件风险评估较高的患者，推荐除生活方式干预之外，还应采取HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）治疗，进行缺血性卒中风险一级预防。此项建议与ACC/AHA指南关于治疗血胆固醇以降低成人动脉粥样硬化性心血管风险的建议相同（Ⅰ类；A级证据）。
可以考虑将烟酸用于高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低或脂蛋白（a）升高的患者，但其在缺血性卒中预防中的效能尚未证实。由于其可增加肌病风险，因此，应谨慎使用（Ⅱb类；B级证据）。
可以考虑将苯氧酸衍生物用于高甘油三酯血症患者，但其在缺血性卒中预防中的效能尚未得到证实（Ⅱb类；C级证据）。
对于不能耐受他汀类药物的患者，可以考虑非他汀降脂药物，如苯氧酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，但其在卒中预防中的效能尚未得到证实（Ⅱb类；C级证据）。
饮食和营养
根据美国饮食指南，推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类；A级证据）。
DASH饮食强调，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入，可降低血压（Ⅰ类；A级证据）。
富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食，是有益的，可降低卒中风险（Ⅰ类；B级证据）。
可考虑添加坚果的地中海饮食，以降低卒中风险（Ⅱb类；B级证据）。
高血压
对高血压患者，推荐进行常规血压筛查和适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗（Ⅰ类；A级证据）。
对于高血压前期（收缩压：-mmHg或舒张压：80-89mmHg）患者，推荐改变生活方式，并且每年筛查高血压（Ⅰ类；A级证据）。
高血压患者应使用降压药物，靶目标血压为＜/90mmHg（Ⅰ类；A级证据）。
对于降低卒中风险来说，成功降低血压比选择一种特定药物更重要，并应基于其他患者特征和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类；A级证据）。
为改善血压管理，推荐自我血压监测（Ⅰ类；A级证据）。
肥胖和体脂分布
对于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI＞30kg/m2）的个体，推荐减重以降低血压（Ⅰ类；A级证据）。
对于超重（BMI=25-29kg/m2）或肥胖（BMI＞30kg/m2）的个体，推荐减重以降低卒中风险（Ⅰ类；B级证据）。
糖尿病
与AHA/ACC/CDC建议一致，推荐1型或2型糖尿病患者血压管理目标为＜/90mmHg（Ⅰ类；A级证据）。
推荐糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，应用他汀类药物以降低首次卒中风险（Ⅰ类；A级证据）。
对于10年心血管病风险较低的糖尿病患者，阿司匹林在卒中一级预防中的作用尚不充分（Ⅱb类；B级证据）。
对于糖尿病患者，在他汀治疗基础上，添加贝特类药物对于降低卒中风险是无用的（Ⅲ类；B级证据）。
吸烟
对于主动吸烟者，推荐咨询服务联合药物治疗，如尼古丁替代、安非他酮或瓦伦尼克林，以协助其戒烟（Ⅰ类；A级证据）。
流行病学研究显示，吸烟对于缺血性卒中和SAH间有密切关系。因此，推荐不吸烟者远离吸烟（Ⅰ类；B级证据）。
为降低卒中和心梗风险，在全社区或全国公共区域禁止吸烟是合理的（Ⅱa类；B级证据）。
房颤
瓣膜性房颤卒中高危人群（即CHA2DS2-VASc评分≥2分）且出血并发症风险较低，推荐长期口服华法林抗凝治疗，INR目标值为2.0-3.0（Ⅰ类；A级证据）。
对于非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血并发症风险较低，推荐口服抗凝药（Ⅰ类）。可选择华法林（INR：2.0-3.0）（A级证据）、达比加群（B级证据）、阿哌沙班（B级证据）以及利伐沙班（B级证据）。抗栓药物的选择应基于患者危险因素（尤其是颅内出血风险）、费用、耐受性、患者偏好、药物之间可能的相互作用以及其他临床特征，包括使用华法林患者INR在治疗范围内的时间均应体现个体化原则。
在初级保健机构，推荐对＞65岁的患者主动筛查房颤，先使用脉诊，如有征象就进行心电图检查可能是有用的（Ⅱa类；B级证据）。
对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，省去抗栓治疗是合理的（Ⅱa类；B级证据）。
对于非瓣膜性房颤、CHA2DS2-VASc评分为1分，同时出血并发症风险较低的患者，不建议进行抗栓治疗、抗凝治疗或阿司匹林治疗（Ⅱb类；C级证据）。抗栓药物的选择应基于患者危险因素（尤其是颅内出血风险）、费用、耐受性、患者偏好、药物之间可能的相互作用以及其他临床特征，包括使用华法林患者INR在治疗范围内的时间均应体现个体化原则。
若执行中心围手术期并发症发生率较低，且患者可耐受至少45天术后抗凝治疗，则对于不适于抗凝的房颤高危患者，可考虑关闭左心耳（Ⅱb类；B级证据）。
其他心脏病
二尖瓣狭窄且既往发生血栓事件的患者，即使是窦性节律，也应进行抗凝治疗（Ⅰ类；B级证据）。
二尖瓣狭窄和左心房血栓的患者应进行抗凝治疗（Ⅰ类；B级证据）。
对于无危险因素的其他心脏病患者，应用双叶机械瓣或新一代single-tilting-diskprostheses进行主动脉瓣置换后，应使用华法林（目标INR：2.0-3.0）及低剂量阿司匹林（Ⅰ类；B级证据）。对于应用机械瓣置换主动脉瓣且有危险因素的患者，应使用华法林（INR：2.5-3.5）和低剂量阿司匹林（Ⅰ类；B级证据）。对于应用任何机械瓣进行二尖瓣置换的患者，应使用华法林（INR：2.5-3.5）和低剂量阿司匹林（Ⅰ类；B级证据）。危险因素包括：房颤、既往血栓栓塞、左室功能障碍及高凝状态。
心房粘液瘤患者，应进行手术切除（Ⅰ类；C级证据）。
有症状的弹性纤维瘤和＞25px或移动的弹性纤维瘤患者，即使无症状，均推荐手术治疗（Ⅰ类；C级证据）。
应用生物假体进行主动脉瓣或二尖瓣替换后，阿司匹林治疗是合理的（Ⅱa类；B级证据）。
对于应用生物假体进行主动脉瓣或二尖瓣置换术的患者，术后前三个月，给予华法林以使INR处于2.0-3.0之间是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
对无房颤或既往无血栓事件的心衰患者，给予抗凝或抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类；A级证据）。
对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及无症状左心室附壁血栓患者，给予维生素K拮抗剂治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
对于严重二尖瓣狭窄以及超声心动图显示左心房直径≥55mm的患者，可虑抗凝治疗（Ⅱb类；B级证据）。
对于严重二尖瓣狭窄、左心房增大及自发超声心动图对比患者，可考虑抗凝治疗（Ⅱb类；C级证据）。
对于STEMI、前舌叶运动不能或反向运动的患者，应考虑进行抗凝治疗（Ⅱb类；C级证据）。
对于卵圆孔未闭患者卒中一级预防，不建议进行抗栓治疗和导管关闭治疗（Ⅲ类；C级证据）。
无症状颈动脉狭窄
无症状颈动脉狭窄患者每日均应进行阿司匹林和他汀治疗，且应筛查其他可治疗的卒中危险因素，同时应进行适当药物治疗和生活方式调整（Ⅰ类；C级证据）。
进行颈动脉内膜切除术（CEA）患者，术前和术后均推荐阿司匹林治疗，除非禁忌（Ⅰ类；C级证据）。
对于颈内动脉狭窄程度＞70%的无症状颈动脉狭窄患者，若围手术期卒中、心梗及死亡风险较低（＜3%），则进行CEA是合理的。然而，与现代最好的医疗管理相比，其疗效尚未得到充分证实（Ⅱa类；A级证据）。
对于动脉粥样硬化狭窄＞50%的患者，由资质技师每年进行二维超声检查，以评估疾病进展或恢复以及患者对治疗干预的反应是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
对慎重选择的无症状颈动脉狭窄（血管造影显示狭窄≥60%，有效的多普勒超声显示狭窄≥70%）患者，可考虑预防性CEA。然而，与单一药物治疗相比，其疗效尚未得到充分证实（Ⅱa类；B级证据）。
对于并发症风险较高的无症状颈动脉狭窄患者，通过CEA或颈动脉血管成形术进行颈动脉血管重建，其有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；B级证据）。
不推荐在人群中筛查无症状性颈动脉狭窄（Ⅲ类；C级证据）。
镰状细胞病（SCD）
推荐对SCD患儿从2岁是即开始进行经颅多普勒（TCD）筛查，每年1次，并持续至16岁（Ⅰ类；B级证据）。
推荐卒中风险增高的患儿考虑进行输血治疗（目标是将血红蛋白S降低至＜30%）可有效降低卒中风险（Ⅰ类；B级证据）。
尽管最理想的筛选间期尚未确定，但对那些年幼患儿和TCD血流速度在异常边缘的患儿而言，更加频繁的筛查以发现需干预TCD指征是合理的（Ⅱa类；B级证据）。
在得到更进一步研究结果之前，即使对于那些TCD血流速度已恢复正常的患儿来说，给予持续输血治疗依然是合理的（Ⅱa类；B级证据）。
对不能或不愿接受定期红细胞输血治疗有卒中高风险的患儿，考虑给予羟基尿或骨髓移植治疗可能是合理的（Ⅱb类；B级证据）。
选择输血治疗用于
偏头痛
对于有先兆性偏头痛的女性，应强烈建议其戒烟（Ⅰ类；B级证据）。
对于有先兆性偏头痛主动吸烟女性，可考虑替代口服避孕药，尤其是富含激素的口服避孕药（Ⅱb类；B级证据）。
采取以减少偏头痛频率的治疗对于降低卒中风险可能是合理的（Ⅱb类；C级证据）。
对于偏头痛患者卒中预防，不建议进行卵圆孔关闭治疗（Ⅲ类；B级证据）。
代谢综合征
推荐根据本指南其他章节所述，对代谢综合征的单个成分进行管理，包括生活方式改进和药物治疗。其中，生活方式改进包括运动、适当减重及合理饮食。药物治疗包括降压、降脂、控制血糖和抗血小板药物治疗（每种推荐的分类和分级见相关章节）。
饮酒
推荐根据美国预防服务特别工作组年更新版（USPreventiveServicesTaskForceupdate）声明所述，通过已制定的筛查和咨询策略，减少大量饮酒者的酒精摄入量（Ⅰ类；A级证据）。
对于饮酒者，男性≤2杯/日、非妊娠女性≤1杯/日可能是合理的（Ⅱb类；B级证据）。
药物滥用
对于滥用与卒中有关药物（包括可卡因、阿拉伯茶和安非他命）的患者，安排适当治疗计划是合理的（Ⅱa类；C级证据）。
睡眠呼吸障碍
由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图可能是合理的（Ⅱb类；C级证据）。
治疗睡眠呼吸暂停以降低卒中风险可能是合理的，尽管其有效性尚不明确（Ⅱb类；C级证据）。
高同型半胱氨酸血症
可以考虑使用复合维生素B、钴胺素（B12）、吡哆醇（B6）和叶酸，以预防高同型半光氨酸血症患者发生缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；B级证据）。
LP（a）升高
在LP（a）升高患者中使用烟酸预防缺血性卒中可能是合理的，但其有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；B级证据）。
使用LP（a）预测卒中风险的临床获益尚未得到充分证实（Ⅱb类；B级证据）。
高凝状态
通过基因筛查检测遗传性血液高凝状态对卒中一级预防的有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；C级证据）。
对具有遗传性或获得性无症状的血栓形成倾向患者采用特异疗法对卒中一级预防的有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；C级证据）。
没有证据显示对持续性抗磷脂抗体阳性的患者，使用低剂量（81mg/d）的阿司匹林可以对卒中一级预防起作用（Ⅲ类；B级证据）。
炎症和感染
慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮）的患者，应考虑为卒中风险增加（Ⅰ类；B级证据）。
每年进行流感疫苗接种对于降低卒中风险是有益的（Ⅱa类；B级证据）。
可考虑在没有心血管病患者中测量炎症标记物，如高敏C反应蛋白、脂蛋白相关的磷脂酶A2，以识别卒中风险增加的患者，尽管其有效性尚未得到充分证实（Ⅱb类；B级证据）。
对于高敏C反应蛋白＞2.0mg/dL的患者，可考虑使用他汀类药物以降低卒中风险（Ⅱb类；B级证据）。
不推荐使用抗生素治疗慢性感染作为预防卒中的一种手段（Ⅲ类；A级证据）。
抗血小板药物用于卒中一级预防
对于风险足够高（10年心血管病风险＞10%）的患者，使用阿司匹林预防心血管疾病（包括但不专门指卒中）是合理的，使用阿司匹林的获益超过治疗所带来的风险。评估10年心血管病风险的心血管风险计算器可在
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbzz/13458.html
当前时间：