脑卒中的康复治疗继发障碍之肩关节半脱

脑

卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用，可引起多种继发障碍，如骨质疏松、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床时间长、训练和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。

本节主要内容为继发障碍中的肩关节半脱位问题。

脑卒中后肩关节半脱位的康复

基本概念

脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%，多数在起病3个月内发生。

脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。

脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。

肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存争议。

评定方法

肩关节半脱位的评定方法有多种，应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。

治疗目的

处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：

矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；

刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；

在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。

使用吊绷带的缺点

一项系统评价研究发现，没有充分的证据证明支持性装置(例如吊带，轮椅上的附带装置)能够防止肩关节半脱位的发生。

将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，包括：产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离；加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍健侧手臂保持姿势及支撑；妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导；影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入；由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。

刺激治疗

在刺激肩关节周围稳定肌的训练，保持肩关节全范围无痛性活动度的治疗中，应当注重肩胛骨的被动活动，因为纠正肩胛骨的位置是十分重要的。

经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位，可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5mm，而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9mm。

另外，应在脑卒中早期而不是恢复期就开始进行肩关节半脱位的防治。

治疗方案小结

①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗。

②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化。

③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

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