王丽华脑梗死急性期静脉溶栓后并发症处理丨

导读

中国脑卒中大会暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病再发防治论坛上，来自哈尔滨医院神经内科主任/卒中中心主任王丽华教授对脑梗死急性期静脉溶栓后并发症处理做了详细介绍?

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概述

近年来，急性缺血性卒中（AIS）急性期治疗取得很大进展，尤其年静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国指南所推荐，静脉溶栓模式发生根本转变。但静脉溶栓带来的并发症却不容忽视。其中，出血转化、系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿及过敏是静脉溶栓后常见的并发症。

出血转化（HT）

溶栓后HT是指在急性缺血性卒中患者中使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。来自美国国立神经病与卒中研究所的一项研究指出，CT证实的颅内出血与患者临床症状恶化有时间相关性。一项意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究显示，脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化。

1.HT的发病机制

HT的发病机制目前尚未完全清楚，多数研究认为是由闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立导致。

?闭塞血管再通：闭塞栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出；

?再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞留，水肿减退后小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血；

?侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。

2.HT分型

HT可以根据临床和影像学进行分型。

（1）临床分型：

?无症状的出血转化：尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加；

?轻微症状出血转化：NIHSS增加1~3分；

?严重症状出血转化：NIHSS增加4分或4分以上。

（2）影像分型：

?出血性梗死（hemorrhagicinfarction，HI）包括：①HI-1：梗死灶边缘斑片状小出血；②HI-2：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。

?脑实质血肿（parenchymalhematoma，PH）：①PH-1：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；②PH-2：致密的血肿，＞30%梗死区，有明显占位效应。

溶栓后出现HI型出血转化并不影响患者的溶栓后的功能恢复，但PH型出血转化是临床不愿看到的结果。

3.溶栓治疗后HT的危险因素（见表1）

表1溶栓治疗后HT的危险因素

4.溶栓前出血风险预测

可以根据生化指标、临床指标和影像指标三个指标来预测溶栓前的出血风险。

（1）生化指标

?血浆细胞纤连蛋白（c-Fn）/血浆基质金属蛋白酶9（MMPs-9）；

?血糖；

?蛋白尿；

?血管粘着蛋白1（VAP-1）/氨基脲敏感性胺氧化酶（SSAO）活性。

（2）临床指标

?时间窗：年发表于《美国医学会杂志》上的一项大规模研究纳入了例缺血性脑卒中患者，其中发病至治疗时间90分钟内的患者有例（9.3%），90-分钟的有例（77.2%），分钟以上的有例（13.6%），结果显示发病至治疗时间越短，颅内出血发生率越低；

?年龄：ATLANTIS、ECASS及NINDSrt-PA研究小组对6项随机、安慰剂对照研究进行了汇总分析，结果显示溶栓后颅内出血与年龄显著相关（p=0.）；BerrouschotJ等研究者发起的一项研究纳入了例溶栓患者，其中38例年龄≥80岁。研究结果表明，年龄＜80岁和年龄≥80岁溶栓后脑实质出血无显著差异（6.3%＜80岁vs5.3%≥80岁，P=1.）；症状性出血无显著差异（2.6%＜80岁vs2.6%≥80岁，P=1.）；

?血压：一项发表于Stroke杂志的研究纳入了97例溶栓后的患者以评估HT情况，结果显示，溶栓后24小时平均收缩压PH患者明显高于对照组，溶栓后血压可预测出血转化。

?NIHSS评分：一项多中心、回顾性和前瞻性研究纳入了例溶栓患者，结果显示，卒中严重程度（NIHSS评分评估）增加与溶栓后出血高风险相关。

（3）影像指标

评估溶栓后出血风险的影像指标主要包括TCD、CT及MR等。

5.HT的处理（见图1）

图1HT的处理流程

系统性出血

AHA/ASA指南提到，系统性出血为溶栓后另一潜在并发症，近期大型手术史患者可能导致系统性出血，建议动脉内溶栓替代静脉内溶栓。

系统性出血处理：

?立即停止rt-PA；

?检测PT、APPT、纤维蛋白原、全血计数及配血；

?适当支持疗法：监测血压、补液、输血、改善循环；

?抗纤溶治疗：氨甲环酸；

?如纤维蛋白原过低（＜1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）。

血管再闭塞

血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，和临床症状恶化相关，早期再阻塞，预示长期预后不良。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识关于血管再闭塞处理的建议：

?溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；

?联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。

血管源性水肿

其实，血管源性水肿是一种过敏反应类型，但却是过敏反应的一种特殊类型，其发生率为1.3%-5%，合用ACEI者风险会增加。血管源性水肿在临床上常表现为不对称唇舌水肿和厚嘴唇。

血管源性水肿处理：

?如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗；

?一旦患者出现全身反应，即可应用肾上腺素；

?当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅；

?因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用。

过敏

过敏通常为轻度，其表现可以是皮疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克等。一般通过Airway、Breathing及Circulation这三个方面进行紧急评估。过敏的处理流程见图2。

图2过敏的处理流程

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