2018版中国缺血性脑卒中诊治指南

中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读，值得一看！

报道专家｜医院神经科彭斌教授

记者｜一根轴

来源｜医学界神经病学频道

在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中己成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70%。

而急性缺血性脑卒中的诊治十分关键，如何把握早期治疗的时机，加强早期治疗效果至关重要。为此，医学界对脑卒中诊治的规范指南一直在不断更新。

年4月我国发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》

年5月份发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》

年AHA/ASA发表《急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）》

年5月国家卫计委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》

年1月AHA/ASA发布《急性缺血性脑卒中早期管理指南》

近期，我国专家结合国内外相关领域进展，对年指南进行了更新，制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

今天，中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读，列出了更新要点，值得一看！

更新点：

静脉溶栓适应症与禁忌症

血管介入治疗

多模影像评估

其他

静脉溶栓适应症与禁忌症

微出血

微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（三级推荐，B级证据）

类卒中（strokemimic）

StrokeMimic的定义，应是动态的概念。

在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。

发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症

（rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）

颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）

既往颅内出血史

近3个月有严重头颅外伤史或卒中史

颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

近期（3个月）有颅内或椎管内手术

近2周内有大型外科手术

近3周内有胃肠或泌尿系统出血

活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg

急性出血倾向，包括血小板计数低于x/L或其他情况

24h内接受过低分子肝素治疗

口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s

48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常

血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（mg/L）

头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）

发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症：

轻型非致残性卒中

近2周内有严重外伤（未伤及头颅）

痴呆

既往疾病遗留较重神经功能残疾

未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）

少量脑内微出血（1~10个）

使用违禁药物

类卒中

发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症

适应症：

缺血性卒中导致的神经功能缺损

症状持续3~4.5h

年龄≥18岁

患者或家属签署知情同意书

禁忌症：同3小时。

相对禁忌症：

使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s

严重卒中（NIHSS评分＞25分）

（相对禁忌症取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”）

彭教授表示，在临床实践中注意：

“对相对禁忌症的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有以上相对禁忌症的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。血管介入治疗

静脉溶栓

推荐意见：

对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。

发病在6h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶~万IU，溶于生理盐水~ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

血管内机械取栓

血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗的重要进展，推荐在有条件的医疗机构、由经规范培训的临床医疗团队执行，严格掌握血管内机械取栓治疗的适应症。（相关内容详见急性缺血性脑卒中介入治疗指南）

推荐意见：

遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则。即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据）；

推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

不同时间窗动脉取栓治疗的适应症

推荐意见：对发病后不同时间窗内的患者

发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A级证据）；

距最后正常时间6~16h（Ⅰ级推荐，A级证据）；

距最后正常时间16~24h者（Ⅱ级推荐，B级证据）；

经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。

多模影像评估

发病时间未明卒中

推荐意见：

对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

双重抗血小板治疗

推荐意见：

对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险。（Ⅰ级推荐，A级证据）

静脉溶栓治疗的质控：快速、安全

推荐意见：

静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。

静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）。

其他

建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。

推医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）

彭教授表示，指南是指导临床工作的基本原则，临床医师应该遵循，但在临床运用时还需结合个体具体情况运用。

指南是有局限的，只是对某一时期循证医学证据和当时专家共识的总结，还有很多临床问题不能在指南中找到答案，对于急性缺血性脑卒中的诊治，还有很多方面需要进一步研究。对这些问题的探讨将推动临床研究的开展，期待下一次指南的更新。

参考文献：

[1]卢晓喆,黄延焱.急性缺血性脑卒中溶栓治疗[J].中华老年心脑血管病杂志,,16(11):-.

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