缺血性脑卒中的溶栓治疗
溶栓对于脑卒中太重要了！今天我们再来说一说溶栓。
4月，我科静脉溶栓2例急性脑梗死患者，均取得效果，起病时患者重度瘫痪状态，溶栓治疗后均能自主活动，肢体肌力基本恢复正常。（图片附下）。
发病时间超过6小时，不能行溶栓治疗，为什么超过6小时就不能进行溶栓治疗？这就涉及我们经常说的“黄金时间”。
在讨论“黄金时间”之前，我们先解释以下一个专业的名词——“缺血半暗带”。
在动物界，有一种行为叫冬眠。在食物缺少的冬季，为了减少能量的消耗，某些动物就会全身麻痹，一动不动，静静地等待春天的到来。当脑卒中发作时，我们某些脑细胞也是为了减少氧耗，选择“冬眠”，等待有效的救治。
人脑由多根血管供血，在梗死灶主要供血的血管堵塞后，由它供血最核心的那一部分脑细胞肯定坏死。然而，坏死部分周围的脑细胞还有很多的小血管给予供血。这一部分的脑细胞虽然不能得到充足的血量，却还不至于立刻坏死，但是它们已经暂时失去了功能，这时在坏死脑细胞周围由这些暂时失去功能的脑细胞所形成的一个区域，医学上称为“缺血半暗带”。一般而言，这些脑细胞维持“冬眠”的时间只有6小时。如果能尽快地解决脑血管供血，那么这些冬眠的脑细胞会逐渐低“复苏”，恢复成正常细胞，影像学上可以看到半暗带的范围变得越来越小。如果处理不当，或者不及时甚至是没救治措施，这些冬眠的脑细胞就会凋零，半暗带的范围也会越来越小，取而代之的是梗死灶的范围越来越大。当这些半暗带小时变成梗死灶，再用溶栓药物打通血管，只会造成缺血坏死部位的大出血，适得其反。
一般认为缺血性脑卒中在6小时内有机会使用溶栓治疗（其中涉及非常专业的医学知识，需要由医生根据适应证和禁忌证严格筛选患者），这是缺血性脑卒中的“黄金时间”，只有严格把握脑卒中抢救的“黄金时间”，尽可能溶解或者缩小脑内血管的血栓，增加对梗死区域的供血，减小缺血中心区，才能避免和减少脑卒中后遗症的发生，促进神经功能恢复及减轻残疾程度，达到最佳预后。溶栓治疗我们在后面会仔细讲解。
前文我们讲了“黄金时间”，就是因为这个时间内有进行溶栓治疗的机会，那么什么是溶栓治疗呢？
溶栓治疗是用药物注入血管中，以达到脑血管恢复血流的一种方法，是目前最重要的恢复血流措施。
重要溶栓药物是阿替普酶和尿激酶。目前认为阿替普酶的使用应该在发病4.5小时内，尿激酶的使用应该在发病6小时内。动脉溶栓和静脉溶栓相比还有更高的血管再通率，但是这一点优点往往被耽误的时间所抵消，所以临床应用还是静脉溶栓。
溶栓具有较好的效果，但不是每个人都能溶栓，许多的因素都会增加出血的风险，比如说血糖增高，有糖尿病的患者；发病症状严重的患者；治疗时间延长；以前吃阿司匹林；有充血性心力衰竭病史等等。有些情况属于溶栓的禁忌存在，比如说以往有颅内出血；近3个月有头颅外伤病史；近3周内有胃肠道或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心梗死病史；严重心、肝、肾功能不全或者严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗；血小板≤10×/L，血压大于/mmHg；孕妇；治疗不能配合的人都是作为溶栓的禁忌。
这对于医生来说是一件很艰巨的考验，因为除了需要排除以上的禁忌证，考虑到增加出血风险的因素，筛选能进行溶栓的条件之前，医生接诊类似这样的患者时需要进行以下几个步骤判断：①判断是否为脑卒中？排除非血管性疾病；②判断是否为缺血性脑卒中？③评估脑卒中的严重程度。
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