医院脑血管病中心徐安定谭泽锋
脑卒中是危害严重的全球性疾病，其患病率、致死率和致残率高。高血压是引起脑卒中的最重要的危险因素。据统计，70%或更高的卒中患者伴有高血压。众多国内外研究，肯定了高血压与预后不良有关，包括急性缺血性卒中（AIS）和脑出血（ICH）。大型荟萃分析证明，降低血压无论是舒张压还是收缩压，都能显著降低卒中首发或再发风险。降压治疗带来的获益中，卒中减少的事件远远大于冠心病减少的事件。特别对于高血压脑出血，降压是防止再发的唯一有效措施。因此，卒中患者的高血压管理非常关键。
卒中急性期的血压管理
卒中急性期血压增高与卒中不良预后有关，但卒中急性期的降压一直备受争议。已经发表的大型RCT研究并未获得卒中急性降压获益的充分证据。两项包含AIS（约占所有患者的85%）和出血性卒中（约占15%）的大型国际多中心卒中急性期降压研究，SCAST研究和ENOS研究，均以阴性结果而告终。SCAST研究包含例急性卒中后高血压患者，被随机分配接受坎地沙坦或安慰剂治疗，其主要结果于年报告，显示在共同主要终点（6个月内血管事件和6个月时功能结局的复合终点），坎地沙坦治疗没有获益。年SCAST研究的长期结果报道，患者随访3年后结果依然如此。ENOS研究，超过名患者入组该研究，研究对象是收缩压高于但低于mmHg的住院患者。患者被随机分配，接受经皮三硝酸甘油酯治疗或接受安慰剂治疗，同样显示急性期降压90天的临床结局没有差异。ENOS研究未发现急性期降压的安全性问题，但SCAST研究及其亚组分析表明，急性期降压存在一定危害。CATIS研究结果和ENOS基本一致，即卒中急性期一周内血压达标不增加死亡、伤残等不良事件的风险，但依然未发现明显获益。
针对急性ICH的早期强化降压研究INTERACT2，该研究纳入例6小时内的自发性ICH且收缩压升高的患者，随机分配入2个不同的血压目标组，（强化降压组≤mmHg与标准降压组≤mmHg），但医师可以使用任何他们希望用的降压药，结果显示两组之间的安全性相当；出血性卒中急性期强化降压可有效减少患者血肿周边水肿，抑制急性期血肿体积增长，一定程度上改善患者的功能预后（较高mRS评分转变比值比为0.87（P=0.04），接近边界值）。国际、国内等更新的相关指南偏向于对ICH急性期的血压控制可以更为积极。
其后在北美进行的ATACHII研究，是INTERACT2研究的补充，该研究也将患者随机分配至2个不同的血压目标组，（强化降压组≤mmHg与标准降压组≤mmHg），但是要求使用尼卡地平作为唯一的降压药，该研究在纳入例患者时便提前终止，因为急性期强化降压和标准降压两组90天死亡或残疾的绝对风险仅相差1%，未发现急性期强化降压的获益，同时显示强化降压组肾功不良事件增高的现象。此外，年四川大学发表于Stroke杂志的一项前瞻性随机单盲小样本（例）的研究表明，自发性脑出血围手术期强化降压与再出血、死亡或其他不良事件发生率降低无显著相关。
综上所述，无论出血性卒中还是缺血性卒中，其急性期积极的降压依然存在有效性不明确、安全性需要进一步研究证实的问题。结合国内外最新研究及指南，卒中急性期启动降压的时机，一般应在数天内，而不是尽快启动；ICH患者的降压可以偏向更加积极一些，但针对低血流动力相关的缺血性卒中，启动降压的时机应该偏晚；中国卒中住院患者的平均住院日一般超过1周，应在住院期间启动降压治疗，以更好的确保降压依从性。
卒中患者的降压目标值？
相对而言，卒中患者二级预防中的降压目标值研究相对较少。所以在现有缺血性卒中指南中有卒中患者的降压治疗目标值尚不明确的前提描述。但基于大量一级预防研究和已经发表的数个卒中二级预防研究，国内外指南一致认为卒中患者的血压目标值一般为＜/90mmHg。特别强调的是，基于WASID和SAMMPRIS研究，即使对于大多数合并颅内外血管狭窄（包括70%～99%严重狭窄）的患者，其长期降压的目标值也是如此，只是启动降压的时机可能要更晚、降压速度更慢。同时，基于SPS3研究，为进一步降低出血性卒中风险，对于近期发生腔隙性脑卒中的患者，提倡尽可能将收缩压控制在＜mmHg。
卒中二级预防很重要：血压早期、持久达标是关键
卒中急性期过后的降压治疗获益非常明确，国内外指南均强烈推荐降压治疗以降低卒中复发风险，改善预后。PROGRESS研究显示任何血压水平的脑血管疾病患者接受降压治疗均可预防卒中再发，降压治疗可分别使SBP≥mmHg、～mmHg及～mmHg患者卒中再发相对风险下降39%、31%和14%。
根据ASA卒中二级预防指南中①对于既往未进行高血压治疗的缺血性卒中和TIA患者，如果几天后收缩压仍高于mmHg或者舒张压仍然高于90mmHg，就应该启动降压治疗；②对于既往有高血压病史并且接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为了预防卒中复发和其他血管事件，应该在几天后重新启动降压治疗。因此，卒中急性期后，早期启动降压治疗十分关键。
启动降压治疗后，下一个需要
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