白癜风的专家 https://m-mip.39.net/news/mipso_5941636.html年来自美国迈阿密健康系统大学神经内科的AmedeoMerenda等在NeurocritCare杂志上发表综述《WhatistheRoleofHyperosmolarTherapyinHemisphericStrokePatients?》，现翻译如下共大家参考。摘要：高渗疗法（hyperosmolartherapy，HT）在大脑半球大面积缺血性或出血性卒中中的作用仍然是一个有争议的问题。过去和现在的脑卒中指南指出，无论是神经功能恶化或ICU监护仪记录到的颅内压（ICP）升高，它都是一项合理的治疗措施。然而，对于存在影像学占位效应但是不存在临床相关神经功能下降或ICP升高的患者，这种疗法对影像学上的组织移位和临床结局的显著作用尚缺乏证据，以至于实施这种治疗以及持续时间的合理性产生了不确定性。此外，有限的数据表明，在大半球病变的情况下，预防性和长期使用HT从理论上讲可能是有害的。HT对脑实质容量，脑血容量和脑灌注压有影响，这可能会改善高ICP和脑血流量；然而，单侧幕上大片占位性病变会造成半球间存在明显的ICP梯度，因此从理论上的讲HT可以加重组织移位。本文的目的是为了回顾文献，阐明大半球脑卒中患者使用HT对脑组织移位和临床预后的影响，以及阐明何时开始以及何时应该避免HT治疗。介绍：由于对脑干的压迫，大面积半球卒中可能造成危及生命的后果，这可能与核心病变的体积（例如大量出血）或占位性血管源性和/或细胞毒性水肿（即大量出血和梗塞）有关。在任何一种情况下，高渗治疗（HT）通常都是一线治疗措施，以减少颅内容量，尽量减少中线偏移。不过，虽然HT在高ICP（颅内压监测到的高ICP）的管理以及作为临床恶化（即，幕上疝综合征）情况下采取的临床措施中具有明确的作用，并且能够从这种方法中获益，但是预防性或长期性采取HT治疗以防神经外科减压时，许多已发表的研究对此提出了质疑。年Cochrane综述的结论是，没有足够的证据支持或反对常规使用甘露醇，因为只有三项没有被证实的研究（两项颅内出血和一项缺血性卒中）。此外，年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）早期管理指南指出，临床恶化时使用HT治疗是合理的（IIa类，证据水平C-LD），但未评论或反对预防性使用HT。“恶性”这个词，首先由Hacke等人于年提出的。意思是具有危及生命的完全大脑中动脉（MCA）区域梗死伴占位性水肿的过程，伴或不伴其他血管流域梗死。他们复习了55例符合这些放射学标准的患者，作者发现卒中发病后第2天和第7天（中位数4天）之间发生进行性神经功能恶化，尽管采取了最大限度治疗脑水肿的措施，其死亡率仍高达78%（43/55）。小脑幕切迹疝（Transtentorialherniation）是导致死亡的原因。12名幸存患者中只有2名在住院期间出现瞳孔不对称，所有瞳孔不对称患者的ICP值均大于30mmHg。然而，这种ICP升高不是在最初恶化期间观察到的，而是在临床过程的后期观察到的。据报道，半球MCA梗死占所有住院卒中患者的2-8%。密切的临床监测和早期识别那些最有可能因恶性脑水肿而恶化的患者，对于及时进行神经外科干预至关重要。为了获得最佳的预后，应该在神经功能下降的早期阶段、小脑幕切迹疝的临床症状出现之前进行神经外科干预。预测恶性病程的放射学预测因子包括CT低密度区域超过50%的MCA区域，或卒中发作后6小时内DWI梗塞体积大于82mL。此外，血管造影证实的MCA伴颈内动脉闭塞已被证明是恶性进展的独立预测因子。结合临床和放射学预测因子，Ong等开发了EDEMA评分系统（基底池消失，中线移位程度，血糖水平，既往卒中，是否给予tPA），评分≥7的致死性恶性水肿的阳性预测值为90%。多年来神经重症监护取得了一定进展，但仅采用内科治疗措施管理这些患者的死亡率仍然令人沮丧。寻找证据识别可能对内科管理有反应的患者非常重要，但目前仅限于相对较低的NIHSS评分和非黑人种族。同时，三项欧洲随机对照试验（HAMLET,DECIMAL,DESTINY）已经验证了神经外科去骨瓣减压（de
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