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减重代谢手术成为临床上最重要的创新之一,在年被ClevelandClinic评选为当年医学十大创新之首。代谢手术治疗肥胖型糖尿病的临床效果远远优于单纯的内科药物治疗,传统的饮食控制和运动、生活方式改变等已被证明对于重度肥胖患者几乎是无效的,代谢手术成为减重和治疗代谢并发症的有效手段。
什么是BMI
BMI在实际工作中也称体重指数,是判断个体体重状况的指数。身高体重指数这个概念,是19世纪中期比利时的凯特勒最先提出。:BMI=体重(kg)÷身高(㎡),WHO以及美国卫生研究所(NIH)推荐以BMI为肥胖的基本诊断标准。然而BMI并没有把一个人的脂肪比例计算在内。
由于对健康影响更大的是脂肪含量,特别是腹腔内脏脂肪,因此有必要增加以腰围为判断腹腔内脂肪的基本依据。它反映了腹部脂肪蓄积的程度,而腹部脂肪的蓄积与一系列代谢异常有关。由于人种的差异,不同地区或国家分别制定了BMI为基础的肥胖程度判断标准,大多数是基于当地大量人口的代谢并发症调查得出的数据,不同程度肥胖的诊断标准见表1,最理想的体重指数是22kg/㎡。
中国肥胖问题工作组根据20世纪90年代中国人群有关数据的汇总分析报告,年首次提出了适合中国成人的肥胖标准:BMI≥24kg/㎡为超重,≥28kg/㎡为肥胖;加上腰围标准:男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm为腹部肥胖标准。中国肥胖问题工作组的这项汇总分析报告表明:体重指数增高,冠心病和脑卒中发病率也会随之上升,超重和肥胖是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。体重指数每增加2kg/㎡,冠心病、脑卒中、缺血性脑卒中的相对危险分别增加15.%、6.1%和18.8%。一旦体重指数达到或超过24kg/㎡时,患高血压、糖尿病、冠心病和血脂异常等严重危害健康的疾病概率会显著增加。
减重代谢手术相关学术组织对BMI的态度
目前对国际减重代谢外科影响最大的指南无疑是NIH在年发表的关于减重手术的声明,在声明中规定:BMI>40kg/㎡是独立接受减重手术的指标,对于未达40kg/㎡的BMI>35kg/㎡的患者必须合并有2个以上的代谢综合征,可以考虑手术。此后美国减重外科协会(ASBS)发布的指南接受NIH的BMI指标,国际上几乎所有西方的指南或者共识均延续该项表述。国际上的减重代谢相关的学术组织对于减重手术适应条件的态度见表2。
从各个不同减重代谢相关学术组织对BMI作为手术适应证的态度可以看出,针对亚洲患者普遍设定相对较低的BMI基线。糖尿病外科高峰会议(DSS)这样以糖尿病手术为主要目的的学术组织相对更加积极,设定的BMI值较低。
BMI作为适应证的局限性
随着对减重代谢手术的深入研究,发现BMI并不能全面衡量是否肥胖,特别在中国以腹型肥胖为主的国家,是否肥胖主要看体脂肪比例,尤其是腹腔脂肪的占比。体脂的测定可以采用磁共振(MRI)、CT、体脂分析仪等,但是目前尚缺少大数据来支持体脂的正常值,尤其是腹腔内脂肪的量以及分布的正常值,而且比较精确的前两种方法测量成本较高,仅作为研究用。现在的问题不是减重手术是否适合重度肥胖(BMI>35kg/㎡),而是它是否适用于相对低BMI的糖尿病患者,多少BMI是2型糖尿病的最佳切点?还有待商榷。
中国减重代谢学术组织关于BMI的态度
中国最早关于减重手术的指南发表于年,由中华医学会内分泌外科学组发表。在该指南中以BMI≥25kg/㎡为肥胖标准,采用的是WHO中国肥胖工作组的标准,在该指南中提出除了要考虑患者的BMI数值以外,还应考虑患者的腰围,以及患者合并的代谢并发症情况(2型糖尿病、高血脂、高血压、高尿酸等),当时关于代谢手术治疗糖尿病的一类证据极少,特别是中国人的手术研究极少,即使是中文文献也只是少量的病例报道。
年由中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(CSMBS)发布了中国肥胖和2型糖尿病的外科治疗指南,该指南关于BMI的主要观点:BMI≥32.5kg/㎡,积极推荐手术;BMI27.5~32.5kg/㎡且患有难以控制的2型糖尿病,可以考虑手术;对于BMI25.0~27.5kg/㎡且患有难以控制的2型糖尿病,慎重开展手术。要求必须同时合并有代谢综合征,并且再次强调对于BMI<25.0kg/㎡的不作为临床推广。
关于BMI认识的更新
对于单纯以BMI数值来判断是否肥胖在临床上遇到强有力的挑战。年3月,美国临床内分泌学专家协会(AACE)和美国内分泌协会(ACE)在其联合召开的肥胖共识会议上提出,当前基于BMI的肥胖诊断定义需要更新。年5月16日,在美国临床内分泌医师协会第23届科学年会(AACE)上,AACE和美国内分泌学会(ACE)联合发布肥胖诊断和管理的新“框架”,提出肥胖诊断定义应从“以BMI为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”。新框架提出“四步法”,即在诊断肥胖时对所有人群均推荐下述4个步骤:
①采用BMI进行初始筛查;
②对肥胖相关并发症进行临床评估;
③对肥胖相关并发症的严重程度进行分级;
④根据不同肥胖并发症选择预防和(或)干预策略。
所有人群可分为5个阶段:①正常体重(BMI<25kg/㎡);②超重(BMI25.0~29.9kg/㎡,无肥胖相关并发症);③肥胖0级(BMI≥30.0kg/㎡,无肥胖相关并发症);④肥胖1级(BMI≥25.0kg/㎡,至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症);⑤肥胖2级(BMI≥25.0kg/㎡,至少存在1种重度肥胖相关并发症);某些种族人群中BMI为23~25kg/㎡但腰围增加。
肥胖相关并发症包括:代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎、胃食管返流病、残疾/不能运动。推荐的治疗手段包括:肥胖0级:改变生活方式;肥胖1级:强化生活方式和行为干预治疗,使用或不使用药物;肥胖2级:强化生活方式和行为干预治疗,药物治疗,可考虑减重手术。
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