急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗一

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前言：

卒中是美国第四大致死原因，也是长期致残的重要原因。每年约有79.5万人患卒中(61万原发性卒中和18.5万复发性卒中)，其中缺血性卒中占绝大多数(87%)。急性缺血性卒中治疗的基础是快速清除脑血管系统中的责任血栓。神经影像学的发展和临床试验数据的更新，以及对纳入/排除标准的不断调整，已经帮助急诊临床医生快速，准确地识别出从急性卒中治疗中受益的患者。阿替普酶(重组组织纤溶酶原激活剂[rt-PA])是美国食品和药物管理局(FDA)批准的首个治疗急性缺血性卒中的药物。t-PA是一种通过重组DNA技术衍生的蛋白酶，可激活结合血纤蛋白的纤溶酶原，导致血纤蛋白溶酶的形成和血纤蛋白凝块的分解。

年，美国国家神经系统疾病和卒中研究所（NINDS）重组组织纤溶酶原激活酶试验表明，患有缺血性中风的患者在症状发作3小时内接受了静脉内（IV）rt-PA0.9mg/kg剂量治疗与接受安慰剂的患者相比，3个月的预后更好（优势比[OR]1.7；95％的置信区间[CI]为1.2至2.6；P=0.）。此后，其他研究和随机对照试验证实了静脉溶栓(IVT)的安全性和有效性。

在2年，ECASSIII研究显示，在症状发作3小时至4.5小时之间，接受IVrt-PA治疗的部分患者具有明显的统计学意义。其他研究支持在症状出现后4.5小时内使用IVT。IST-3试验试图将IVT管理的时间窗口延长至4.5小时之后，但未能显示出超过该时间点后结果的显著改善。然而，最近发表的EXTEND试验显示，在选定的人群中，将时间窗口延长至9小时是有希望的结果。在卒中发生后3个月和12个月，IVT对良好神经结局的益处已经被证实。

静脉溶栓患者的纳入和排除:一个不断变化的观点美国心脏协会(AHA)最近发布了最新的卒中管理指南。表1总结了最新的年心脏协会IVT治疗适应症和禁忌证。每一位在4.5小时内出现急性脑卒中症状的患者都应该进行潜在的IVT筛选。通过计算机X线断层扫描（CT）评估患者，收缩压（SBP）保持在mmHg以下，舒张压（DBP）保持在mmHg以下，所有符合条件的患者应立即接受IVT。已对纳入/排除标准进行了更改和调整（以最大程度降低任何并发症的风险），并将在以下各节中进行讨论。静脉溶栓纳入和排除标准纳入标准0-3小时3-4.5小时年龄≥18岁年龄≤80岁

急性发作性卒中症状（严重、中等或轻微，但可致残）

没有糖尿病史和卒中病史

NIHSS评分≤25

未服用任何口服抗凝药物排除标准CT或MRI提示颅内出血CT表现明显低密度3个月内发生过缺血性脑卒中3个月内发生过严重脑外伤

前3个月内的有过颅内或脊柱外科手术

颅内出血病史症状提示蛛网膜下腔出血卒中事件前21天内发生过胃肠道出血血小板,/mm3；INR1.7；aPTT40秒；PT15秒最近24小时内应用过LMWH治疗剂量

使用华法林，INR1.7

使用NOAC[DOAC]，除非实验室结果正常(达比加群的凝血酶时间;阿哌沙班、利伐沙班和依多沙班的Xa因子直接活性测定或未服用48小时（如果肾功能正常）

临床怀疑感染性心内膜炎已知或怀疑的主动脉夹层颅内肿瘤巨大未破裂或不安全动脉瘤MRI显示大量脑微出血(10)(如果MRI可用)相对排除标准(个别化决策)残疾或痴呆患者;应考虑个体因素，因为急性缺血性卒中溶栓治疗在这个人群中可能是合理的癫痫发作，除非证实为卒中卒中症状前7天有过腰椎穿刺史卒中症状前7天进行过不可压迫部位的动脉穿刺

卒中症状前14天有过未涉及头部的重大创伤

卒中症状前14天的进行过大手术（与外科医生讨论出血风险）有月经过多病史颅内动脉夹层（未知风险，尚不明确）颅内动脉瘤，未破裂或不安全，小到中等大小(10mm)

颅内血管畸形?

颅内外肿瘤预期寿命少于6个月的全身性恶性肿瘤*时间窗目前尚未获得美国食品和药物管理局的批准。缩写：aPTT，活化部分凝血活酶时间；CT，计算机断层扫描；DOAC，直接口服抗凝剂；INR，国际标准化比率；LMWH，低分子量肝素;MRI，磁共振成像；NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；NOAC，新型口服抗凝剂；PT，凝血酶原时间；PTT，部分凝血活酶时间。血液系统疾病和既往抗血栓治疗

患有血小板减少症或凝血病的患者禁用IVrt-PA。如果血小板,/mm3，国际标准化比率（INR）1.7，活化部分凝血活酶时间（aPTT）40秒，或凝血酶原时间（PT）15秒，则不应给予IVT。但是，对于未知血小板减少症或凝血病的患者，不应因为等待血小板计数或凝血检验结果延迟IVT的给药。

对于服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，IVT的风险尚未明确。这些患者应进行专门的实验室检验，以确定IVT给药的安全性(所有抗凝药物均检验aPTT;达比加群凝血酶时间;阿哌沙班、利伐沙班和伊多沙班的Xa因子直接活性测定。）除了aPTT，其余检验可能是耗时的，这取决于不同的卒中中心实验室的能力;然而，如果有指征，这些检验应该常规进行。如果患者在过去48小时内没有服用药物(如果他们服用了，但检测结果正常)，可以考虑进行IVT。对于在过去24小时内接受过治疗剂量的低分子量肝素（LMWH）的患者，不应该使用IVT。既往抗血小板治疗（单一治疗或阿司匹林和氯吡格雷的药物组合治疗）不是IVT的禁忌症。在临床试验范围之外，不应将阿昔单抗（糖蛋白IIB/IIIA抑制剂）与IVrt-PA并用。癫痫

只要残余症状是由于卒中引起，而不是继发于癫痫发作现象，则急性卒中发作时癫痫发作不是IVT的禁忌症（IIa类推荐）。（有关本节中提到的AHA建议等级的定义，请参见表2。）

表2美国心脏协会建议的分类方法分类

I类强获益风险

IIa级中级获益风险IIb类弱。获益≥风险小卒中

由于症状轻微而NIHSS评分较低的患者，如果没有禁忌症，只要他们的症状被认为是致残的，应在发病3小时内给予IVT（I类推荐）。然而，如果他们出现在3-4.5小时窗口，支持IVT管理的证据较弱(IIb类推荐);如果风险大于获益，就应该提供治疗。

用于NIH卒中比例/分数（NIHSS）的MDCalc计算器：

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