通过对患者危险因素的评估,针对危险因素的多寡和严重程度,进行全面个体化的干预和治疗,对卒中后康复进行指导,减少心脑血管事件复发的风险,提高患者的生存率,改善脑卒中患者的生存质量。
缺血性卒中的主要危险因素可分为不可干预因素和可干预因素。不可干预因素包括:性别、年龄、种族和遗传因素;可干预的因素分为血管性危险因素和行为学危险因素,前者主要包括:高血压、脂代谢异常、糖尿病、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症等;后者主要包括:吸烟、大量饮酒、缺乏运动、压力等。
一、血管性危险因素干预
1.血压监测:目标值≤/90mmHg,对于高血压伴有糖尿病、肾功能不全等高危或极高危患者,目标血压应降至/80mmHg以下,除非有降压的禁忌症。35岁以上者每年应至少测量血压1次;有高血压和(或)卒中家族史的患者应增加血压测量次数;高血压患者应每月测量一次血压,以调整服药剂量。建议在ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂中选择单药或联合用药进行降压治疗,具体药物选择和联合用药方案应个体化,建议开始治疗时可小剂量联合治疗,根据血压达标情况逐渐增加药物剂量;降压药物宜选用长效制剂,降压作用持续24小时,每日服用1次,以提高治疗的依从性,减少血压的波动和变异。
2.脂代谢异常:目标值:非心源性缺血性脑卒中或TIA患者,LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8mmol/L(70mg/dl)。
40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査。对于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群,则应每3-6个月测定1次血脂。饮食治疗和改善生活方式(包括降低饱和脂肪酸及胆固醇摄入、控制体重及增加体力活动等)是血脂异常治疗的基础措施,使用药物降脂治疗时应将降低LDL-C作为首要目标。目前临床常用的他汀类药物包括:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等,在相同剂量下,上述药物降低LDL-C的作用依次减弱。他汀类药物治疗开始后4-8周应该复查血脂及AST、ALT和CK(参考:肝酶超过3倍正常值上限,肌酶超过5倍正常值上限,应停药观察),如果能够达到目标值及耐受性良好,逐步改为6-12个月复查一次。若开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值,则调整剂量或药物种类,并及时复查进行相应调整。
对于有脑出血病史或脑出血高风险人群,在评估风险获益比的基础上,可考虑使用他汀类药物。
3.糖代谢异常:目标值:推荐将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L。HbA1c治疗目标为7%。
成年糖尿病高危人群建议尽早进行糖尿病筛査;无糖尿病危险因素的人群建议在年龄40岁时开始筛査。对于首次血糖筛査结果正常者,建议每3年至少重复筛査1次。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,包括测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖耐量试验。常用降糖药物包括二甲双胍、格列酮类、磺酰脲类和胰岛素。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性,采取改善生活方式、加强体育锻炼、改善饮食、药物治疗等在内的综合治疗,制订个体化的血糖控制目标,要警惕低血糖事件带来的危害。
4.高同型半胱氨酸血症:目标值:建议将空腹血浆同型半胱氨酸水平降至16μmol/L(正常范围)。推荐每日口服叶酸(μg/d)、维生素B6(1.7mg/d)和维生素B12(2.4μg/d)。
5.抗血小板药物及抗凝药物治疗
缺血性脑卒中患者抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择;对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生,阿司匹林(50~mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物;阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~mg/d。
对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0;若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗。
6.无症状性颈动脉粥样硬化
建议对40岁的人群进行脑卒中危险因素(高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史)筛査;对于年龄40岁的高危人群(危险因素≥3个)或既往有脑卒中或TIA病史的人群建议常规检査颈动脉彩超。对颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群,建议首先改变生活方式(如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食);并每年复査颈动脉彩超1次。确诊的不稳定斑块(包括软斑块或混合性斑块)患者建议在生活方式改变的基础上服用他汀类药物治疗。确诊的颈动脉狭窄(狭窄50%)患者应当每日给予他汀类药物和阿司匹林,每年复査颈动脉彩超。确诊的颈动脉重度狭窄(狭窄70%)且预期寿命5年者,建议颈动脉剥脱术(CEA)治疗或血管内支架成形术(CAS),同时推荐联合应用阿司匹林治疗。经过慎重选择的患者中(DSA证高狭窄≥60%,多普勒超声证实狭窄≥70%,或超声显示狭窄50%-60%,而CTA和MRA证实狭窄80%)可考虑行预防性CAS。
二、行为学危险因素
1.膳食营养:减少钠的摄入,增加钾的摄入有益于降低血压。推荐地中海饮食,包括多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,限制糖类和红肉,多饮水。
2.吸烟:对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟,同时要避免被动吸烟,采取综合性戒烟措施,包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物(安非他酮缓释片和伐尼克兰等)等,对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸。
3.睡眠呼吸暂停:对于成年人(尤其是腹型肥胖,高血压,心脏病或药物抵抗的高血压者)应详细询问病史,评估是否有睡眠呼吸障碍,可以应用STOP问卷评估睡眠呼吸暂停的风险程度(见附表1),鼓励进行睡眠呼吸监测。对合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者使用CPAP治疗可以改善脑卒中患者的预后,通过减轻体重、侧卧位睡眠、保持鼻部通畅可以部分缓解睡眠呼吸暂停症状。对不愿意使用或不能耐受CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位。
4.饮酒:每周酒精摄入超过mg称为大量饮酒,每周酒精摄入-mg称为中度饮酒,每周酒精摄入小于mg称为少量饮酒。对于大量饮酒者应戒酒或减少饮酒量,可以考虑轻到中度饮酒,男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30g,女性不应超过12-20g;少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用,但对于不饮酒者不提倡用少量饮酒方法来预防心脑血管疾病。
5.体力活动:对于能进行体力活动的卒中患者,建议从事有氧运动,每周3次以上至少30分钟的中等强度的锻炼(如快走等导致机体略微出汗的活动)。对于遗留肢体功能障碍的患者,建议早期开始体力活动。
6.肥胖:超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。超重和肥胖者应减轻体重,以降低血压和卒中发病风险。
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