出血性脑卒中磁共振多模态评估

出血性脑卒中的磁共振评价：CT检查是最为熟知和常用的脑出血诊断方法，但事实上对于脑出血原因的进一步明确、脑出血治疗过程中的缺血转化以及脑出血预防等方面磁共振成像都有越来越多的临床应用。对于出血性脑卒中的磁共振评价，常规的头部检查序列是必不可少的，如T2加权、T1加权、T2Flair等，3DASL和磁敏感加权成像SWAN具有重要的评估价值。对于使用GE3T静音平台的客户来说，该平 有的SilenZMRA对于动脉瘤和脑血管畸形的诊断、疗效评估又具有突出的临床优势，在此也予以阐述。

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T2Flair序列的特殊价值：在缺血性脑卒中推荐评估方案中我们曾提及在醒后卒中时间判断上T2Flair与DWI进行对比观察可提供重要的影像学依据，同时沿血管走行方向的高信号征也可能提示侧支循环或相应血管远端血栓形成。而在出血性脑卒中的蛛网膜下腔出血的诊断中T2Flair序列同样具有重要的诊断价值。蛛网膜下腔出血时破入到脑脊液中的血红蛋白在一定程度上被稀释，这样在CT检查上不一定能显示为明确的高密度，同样在磁共振的T1加权像上也未必可见明确的高信号改变。在T2Flair成像时自由运动的水信号被抑制，而那些受出血成分的血红蛋白阻止而不能完全自由运动的水分子则可以凸显出来，因而T2Flair相对可以更敏感的明确蛛网膜下腔出血的诊断。

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3DASL在出血性脑卒中的评估价值：临床医生对于缺血性脑卒中发生出血转化给予了充分重视，而对出血性脑卒中治疗过程的缺血转化则往往认识不够。事实上当发生脑实质内出血后会伴有一定程度的颅内压升高，出血病灶周围也会出现不同程度的脑水肿改变，这些都会在一定程度上降低脑灌注压。众所周知，脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，而在脑出血发生后临床治疗上可能会采取一定的血压控制而一定程度上降低血压，这也会导致脑灌注压降低。更重要的是当脑出血发生后还会引起弥漫性脑血流自身调节功能的受损，此时随着灌注压的减低会导致脑灌注血流减少。因此，在脑出血治疗过程中非常有必要进行灌注评估以避免缺血转化。如前所述，GE磁共振平台的3DASL采用FSE信号读取方式，因此可完全避免出血所导致的磁敏感干扰影响，而其他公司的ASL技术采用的是EPI信号读取方式，对于出血所导致的磁敏感影响非常敏感并导致信号丢失，从而难于准确评估脑出血后灌注改变。在GE磁共振平台我们强烈推荐在脑出血治疗过程中进行3DASL评估，以避免因为过度治疗而导致缺血转化。

图片说明与讨论：左基底节区脑出血治疗后复查。在常规磁共振成像序列T2、T2Flair像病变核心呈低信号改变，在T1加权像上病变中心呈低信号而周边出现环状高信号，提示周边开始有脱氧血红蛋白向高铁血红蛋白的转化。该病例在3DASL灌注的CBF图上显示病变区域呈低灌注改变，而且低灌注改变要大于出血病灶本身。此时的低灌注机制可以考虑为出血导致病侧颅内压升高，而脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，颅内压的增高会在一定程度上导致脑灌注压降低。另一方面研究表明脑出血发生后会导致脑小血管血流自动调节功能的受损，如果临床上忽略了这一点一味的采用降低血压的治疗策略则有可能导致脑灌注压的进一步降低，并从而导致低灌注的发生。

（图像来源：北京医院）

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磁敏感加权成像SWAN在出血性脑卒中的评估价值：因为CT对于出血所导致的高密度改变比较敏感加之相对扫描速度快因此CT扫描一般成为脑出血的常用检查方案。由于出血在磁共振成像上信号表现比较复杂，而早期出血在常规磁共振成像序列可能没有明显的信号改变，这取决于血红蛋白的演变过程。基于此一般认为怀疑出血的病人只做CT检查就足够了，而通常不会选择磁共振检查。但事实上随着磁共振成像新的技术不断涌现，磁共振成像在出血类脑卒中中也具有越来越重要的诊断和鉴别诊断价值。磁敏感加权成像最初的开发目的是为了研究静脉类结构的显示，但事实上由于磁敏感加权成像对磁化率差别非常敏感，因此它对于出血病变上也非常敏感。在GE磁共振平台上用于磁敏感加权成像的解决方案是SWAN成像解决方案，在出血性脑卒中SWAN具有以下临床优势：

1)更敏感的发现微出血病变：在很多车祸等急性脑损伤病人可能存在着弥漫性轴索损伤，这种轴索损伤通常会导致散在的微出血改变。这种微出血因为出血量少在CT上并不能引起肉眼可以识别的高密度改变，在磁共振成像的常规T1加权像也没有明确的高信号改变。但这部分病例在SWAN加权像的幅值图像上可以表现为散在的低信号改变，借助于此征象可以更好的解释病人的临床症状并予以准确的预后判断。对于很多高血压、系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病脑病等等也可能导致很多微出血改变，当这些微出血演变为含铁血黄素时在SWAN成像也可以敏感的显示为多发低信号改变，事实上这对于这类病人的脑卒中预防有重要的指导意义。

2）出血原因的明确：海绵状血管瘤、淀粉样变性等都可以导致脑实质内出血，如果这种出血表现为单发病灶，在CT成像上就很很难明确出血的原因。这些病例在SWAN成像可能会有一些特征性表现，如海绵状血管瘤可以表现为单发出血，但在磁共振上则可能发现多个病灶，而淀粉性变性和高血压脑病的微出血改变在SWAN上可以有比较明显的特征性分布，这对于明确出血原因有非常重要的指导意义。通常淀粉样变性的病变以周边分布为主，一般不累及基底节区域，而高血压脑病则以基底节受累为主。不同原因导致的脑出血其临床治疗方案亦会有所不同。

图片说明与讨论：该病例在T1加权像上显示一个高信号血肿灶，邻近侧脑室枕角挤压变小。在磁敏感加权像上除T1像上所显示的病灶外在双侧脑实质内可见数个大小不一的类圆形低信号改变。尽管通常认为常规磁共振成像对于脑出血诊断不如CT直观，但事实上磁敏感加权成像对于海绵状血管瘤、淀粉样变性、高血压微出血的诊断较CT更敏感。对于脑出血而言，磁敏感加权成像对于明确出血原因可以提供重要的影像学依据。高血压导致的微出血改变和淀粉样变性导致的微出血改变在分布具有各自的特点，一般高血压微出血通常以基底节区分布为主，而淀粉性变性所导致的微出血则以基底节区以外的脑叶分布为主，比较公认的机制考虑与血管外膜是否完整相关，脑叶内血管周围间隙中的血管外膜不完整从而更易发生蛋白沉积并发生淀粉样变性。

（图像来源：北京医院）

热点点评时间

本次热点点评时间想和大家聊聊ASL和SWAN在出血性脑卒中的应用

3DASL在出血性脑卒中的应用：虽然大家更容易理解3DASL在缺血性脑卒中的应用，而对于出血性脑卒中而言在治疗过程中3DASL评估同样具有非常重要的意义。通常针对出血病人可能会采取降压等治疗。但有一点很重要：脑出血病人会导致较弥漫的脑小血管自身调节功能的受损，此时一味的降压可能会导致血供不足，因此3DASL可以比较精准的评估脑血流量的变化，这对于预防缺血性卒中非常重要。

SWAN在出血性脑卒中的应用：前文我们曾经提及SWAN在缺血性脑卒中一个重要作用在于发现早期出血转化。这里我们必须要强调的是尽管SWAN也是基于梯度回波序列，但SWAN等磁敏感加权成像相比于梯度回波序列而言在显示出血等所导致的磁敏感改变方面更敏感。医院采用普通的梯度回波序列来用于发现出血改变显然其敏感性是远远不够的。在脑卒中的绿色通道中CT作为首选用于明确是否为出血性脑卒中，这是因为CT对于脑内出血可以凭借密度改变给出早期诊断。但对于一些微出血和缺血脑卒中出血转化等出血改变磁共振的磁敏感加权成像更敏感。对于那些非高血压所导致的自发性脑叶出血进行SWAN等磁敏感加权成像可以有助于明确出血原因如多发海绵状血管瘤、淀粉样变性等。

精彩回顾

一、浅谈慢性脑血管病磁共振多模态评估

二、大小血管病变鉴别及精准代偿评估

三、缺血性脑卒中磁共振多模态评估

四、血管内高信号：到底是动脉到达伪影还是侧支循环？

五、缺血性脑卒中治疗过程中的出血转化评估

六、真性卒中还是假性卒中之3DASL鉴别依据

天师论道

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