来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
接昨日思路精解：脑出血（上）
（五）治疗
脑出血作为神经内科的急症之一，与缺血性卒中相比，目前尚缺乏有针对性的有效治疗。在急性期主要针对脑出血（ICH）继发损害及并发症的综合治疗来减少死亡的发生、改善患者的预后。
1.一般治疗
急性期脑出血患者应保持安静，卧床休息，避免长途转运及过度搬运，保持排便通畅。密切监测生命体征，维持生命体征稳定，维持酸碱、水及电解质平衡。保持呼吸道通畅，定期翻身，随时吸出口腔分泌物和呼吸道分泌物，防止感染。
2.控制血压
患者发病后4小时就诊于我院急诊时测血压为/mmHg，收缩压＞mmHg，可使用静脉或口服降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，以/90mmHg为参考的降压目标值。首先对患者的头痛、烦躁不安，尿潴留等情况给予相应处理，然后给予口服降压药物治疗，根据患者既往血压情况给予硝苯地平缓释片治疗。此后患者血压逐渐平稳，波动于/90mmHg左右，加用替米沙坦40mg/d。
3.颅高压治疗
患者发病后有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现。入院后首先应抬高床头约30°，以降低颅内压。此外应用20％甘露醇ml，8小时/次。
4.血糖
患者发病时即刻血糖8.47mmol/L，未予特殊处理，住院期间空腹血糖正常，糖化血红蛋白5.6％，考虑可能存在应激性血糖升高，嘱继续监测血糖，内分泌科门诊就诊。
5.并发症防治
患者吞咽功能评价正常，给予低盐低脂饮食；无癫痫发作及应激性溃疡的发生。患侧肢体肌力1级，为预防下肢静脉血栓的发生，给予抬高患肢，避免患侧输液。D-二聚体正常、下肢静脉超声检查未见血栓的发生，应用间歇性空气压缩装置预防下肢静脉血栓。
6.复查CT
该患者发病4小时到院行CT检查，尚处于血肿扩大的高发时间点，多模式CT未见CTA原始图像内造影剂渗漏，且患者入院后病情无明显变化，故给予发病24小时复查头颅CT，未见血肿扩大，无明显脑室受压、出血破入脑室和蛛网膜下腔、脑积水等并发症的发生，结合患者意识平稳，继续内科治疗。10天后再次复查头颅CT，见出血吸收，血肿周围水肿存在，无明显中线移位及脑室受压。脱水药物停用，医院继续行康复治疗。
7.康复训练
患者经急诊收入卒中单元住院，肢体康复训练于生命体征平稳特别是血压控制良好后开始，医院继续康复治疗。
二、疾病知识拓展
（一）脑出血的分型及病因诊断
脑出血是常见的脑卒中类型之一，在CT广泛应用于临床以后，ICH的诊断简单而快捷。ICH的分型方法多样，目的各不同。国际疾病分类-第10版（ICD-10）只是根据出血部位进行分类，对于临床的诊断及治疗指导意义有限。与缺血性卒中一样，针对病因的分型有利于ICH的个体化治疗。
SMASH-U分型是Meretoja等在年新提出的ICH病因分型方法，即SMASH-U（Structurallesion，Medication，Amyloidangiopathy，Systemic/otherdisease，Hypertension，Undetermined）分类法。这一分型方法是将ICH病因分为6个类型：①血管结构病变导致出现；②药物使用导致ICH；③淀粉样血管病；④系统性或其他疾病导致ICH；⑤高血压性ICH；⑥不明原因ICH。
（二）脑出血急性期诊断流程
ICH的诊断流程在明确是否为ICH的同时，对疾病的严重程度及病因进行诊断具有指导意义。
（1）是否为卒中：对于疑似急性卒中的患者，行头颅CT/MR检查，除颅内占位、头外伤、硬膜下、硬膜外出血外。
（2）是否为ICH：对于CT或MR确诊为ICH的患者，根据病史及影像学检查，明确是否为蛛网膜下腔出血、脑梗死后出血转换（包括溶栓及血管开通等治疗后）、脑静脉窦及皮质静脉血栓。
（3）疾病严重程度的评价：生命体征、意识水平评价，神经系统查体，CT（包括血肿量、血肿周围水肿、是否破入脑室、是否存在脑积水、是否存在中线结构以及脑疝征象等）。
（4）是否存在血管结构异常：通过CT及MR的血管检查明确诊断。
（5）是否为药物相关出血：通过询问病史及实验室检查，明确是否为药物相关ICH[发病前3天内使用过华法林（且国际标准化比值≥2.0）或全剂量肝素以及非缺血性卒中（因其他疾病）的系统性溶栓]。
（6）是否为淀粉样血管病：临床诊断要点包括：①老年患者，特别是70岁以上；②慢性进行性痴呆或卒中后急性痴呆；③非外伤性、非高血压性ICH，头颅CT或MRI性指在枕叶、颞叶、顶叶或额叶皮质或皮质下区可见血肿高密度影，可破入蛛网膜下腔；④ICH的发生具有时间及空间的多发性，MR的SWI或GRE提示大脑皮质和皮质下的多发性脑内出血；⑤病理学检查有确诊意义：脑组织活检动脉壁经刚果红染色后在旋光镜下呈绿色的双折射反应，即可诊断为本病。
（7）是否为高血压ICH：其诊断要素包括：①有明确的高血压病史；②位于典型的高血压ICH的部位（基底节区、丘脑、脑干、小脑半球）；③排除继发性ICH的病因。
（8）以上均不符合，归为原因不明型ICH。
（三）ICH急性期常规治疗及并发症防治
ICH发病凶险，急性期病情变化快，患者需卧床、保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，防治脑水肿，维持水电解质，管理血糖及体温；对于重症患者加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症，及时复查CT。
（1）血压管理：ICH患者的血压升高与疾病的严重程度明确相关。对于去除头痛、烦躁不安，尿潴留等病因，仍有血压升高的患者，应根据血压情况决定是否进行降压治疗及降压的程度和方式。对于收缩压＞mmHg的患者，应积极降压，可选用静脉降压药物，如尼卡地平、乌拉地尔等；对于收缩压＞mmHg的患者，可使用静脉或口服降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，以/90mmHg为参考的降压目标值。在降压治疗期间，每15分钟监测一次血压。由于血压的波动幅度（血压变异性）可能与患者的预后相关，所以应选择平稳的降压方式。
（2）颅高压的治疗：颅内压增高的患者首先应抬高床头约30°，以降低颅内压。可应用脱水剂，如20％甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，同时监测肾功能、电解质，维持内环境稳定。
（3）血糖的管理：血糖值可控制在7.7～10.0mmol/L的范围内。如血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％～20％葡萄糖溶液口服或注射治疗。
（4）抗癫痫治疗：对于没有痫性发作的患者不需预防性抗癫痫药物治疗；有明确的痫性发作的患者应给予抗癫痫治疗，发病2～3个月时出现癫痫性发作的晚发型的患者可能需要长期规律的抗癫痫药物治疗。
（5）下肢静脉血栓的预防：对于肢体瘫痪严重的患者，应抬高患肢，避免下肢静脉输液，特别是患侧下肢；同时嘱患者适当床上活动，有条件者可使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓。血栓风险极高的患者可给予低分子肝素。
（四）外科治疗
手术治疗的意义在于一方面可以清除血肿的机械压迫，缓解高颅压及其继发损害；另一方面可以减少红细胞破裂后的继发损害。理论上对ICH的急性期治疗非常有利，但实际上手术治疗仅能使部分患者的临床预后有所改善。
（1）ICH的手术治疗的方式包括：开颅血肿清除、微创手术、脑室引流、去骨瓣减压手术。
（2）手术治疗的适应证及手术方式
1）对于距皮质表面1cm范围内的脑叶出血，若超过30ml，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。
2）40ml以上的重症ICH患者，若意识水平下降，可考虑微创手术清除血肿。
3）发病72小时内，血肿体积20～40ml、GCS≥9分的幕上高血压ICH患者，需经严格选择后可应用手术治疗。
4）对于出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血患者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。
三、专家临床经验分享
ICH是卒中的常见类型之一，病死率及致残率高。CT广泛应用临床以后，ICH的诊断并不困难。但是早期血肿扩大、ICH的早期血压管理、外科治疗等问题仍存争议，国内外指南及专家共识等均有推荐，但各有不同。在临床实践中，应以诊断、分型、有针对性治疗的诊疗顺序，对患者进行指南指导下的个体化治疗。在北京哪个治疗白癜风医院最好白癜风有治疗好的吗
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