1例脑卒中后抑郁患者药物该如何选择

1例脑卒中后抑郁患者，药物该如何选择？

作者：中科白癜风医院徐娜

今天查房我要重点关注床的胡大爷，2天前在他身上出现了药物不良反应，并更改了医治方案，我今天要关注不良反应是不是消失，新的医治方案是不是安全有效。

69岁的胡大爷，因“发作性左边肢体麻痹5日，加重1日”于10天前入院。同时有高血压病史4个月、脑梗死病史1年，抑郁症1个月，严重时乃至产生轻生的动机。入院后进行抗血小板聚集、改良脑循环、调脂等医治。2天前早上查房时胡大爷说左边身体麻痹的感觉较入院前有所好转，但我们发现胡大爷双手有轻微震颤，下午再去查房时发现震颤加重，我就与临床医师一同对出现的这1症状进行分析。胡大爷神经系统症状已有所好转，各项实验室检查也均正常（见表1），因而我们把注意力转移到了药物上：通过查阅说明书及相干文献，胡大爷入院后使用的奥扎格雷、长春西汀、辛伐他汀等药物均无引发锥体外系不良反应的报导。

而胡大爷一直在服用氟哌噻吨美利曲辛片，在该药的说明书上写道：“在非常罕见的情况下，尤其是氟哌噻吨医治早期，可能出现锥体外系症状”，同时也有文献报导了3例患者在服用氟哌噻吨美利曲辛片4小时~7周不等的时间内出现了不同程度的锥体外系不良反应。胡大爷的情况与上述报导情况有类似之处，我们判断，这是一个由氟哌噻吨美利曲辛致使的不良反应，决定停用该药。

表1实验室检查指标

日期

11.14

11.18

WBC(109/L)

6.58

PLT(109/L)

170.0

AST(U/L)

22

23

ALT(U/L)

30

36

K (mmol/L)

3.62

Cr(μmol/L)

77.7

Hcy(μmol/L)

10

CHO(mmol/L)

3.40

TG(mmol/L)

0.49

HDL-C(mmol/L)

1.02

LCL-C(mmol/L)

3.87

同时我们考虑到，胡大爷之前抑郁症严重时乃至产生轻生动机，不能停用抗抑郁药，所以又面临着一个问题——选药。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，现临床上运用明显减少。

一线的抗抑郁药有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）等，但这些药物的说明书中都提及“可能引发锥体外系不良反应”（见表2），均不适合胡大爷运用，最后我们选择了对锥体外系无影响的圣·约翰草提取物片，它能增加夜间褪黑激素的生成，改良睡眠质量，且有文献表明它在改良患者的抑郁状态、神经功能缺损、恢复日常生活能力等方面均有明显的效果。

表2各类抗抑郁药代表药物及不良反应

种类

代表药物

不良反应

三环类

阿米替林、丙咪嗪等

口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压、老年患者可致使尿潴留，肠麻痹等。

四环类

麦普替林

口干、便秘、视力模糊

单胺氧化酶抑制剂

苯乙肼、司来吉林等

直立性低血压、水肿、便秘、恶心、肝毒性

选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI）

帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等

多汗、恶心、口干、性功能障碍、锥体外系反应

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）

文拉法辛、米那普仑等

恶心、呕吐、头痛、失眠、便秘、性功能障碍及癫痫发作、锥体外系反应

去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）

米氮平

嗜睡、乏力、体重增加、锥体外系反应

天然药物与中草药

圣·约翰草提取物

增加皮肤对光的敏感性

本日查房发现胡大爷双手震颤的症状消失了，胡大爷的女儿也说，换用圣·约翰草提取物片后，精神状态良好，没有出现思想消极的情况及其他不适的症状。

实践体会：患者出现药物不良反应是临床上常见的现象，需要医务人员仔细视察，准确判断，但是这需要扎实的专业知识和实践经验。作为一个年轻的临床药师，我要学习的还有很多，我需要不断提升自己，用知识武装自己的头脑，希望能更好地为患者服务！

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名师点评

吴玉波

该案例是一个关于临床药师参与临床药物医治方案的设计，帮助医生选择适合的药物以减少药品不良反应产生的实例，药师对药物的了解是全方位的，患者出现新的临床症状后，医师从疾病的角度查找缘由，药师从药物安全性方面加以斟酌，从而构成互补，制定出合适于该患者的个体化医治方案，并取得了很好的临床效果。

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