急性脑梗死在发病3-4.5小时内接受rt-PA溶栓治疗，是唯一有效的药物治疗方法。但溶栓治疗仅能使32%-35%的血管实现再通，存在一定的出血转化风险，且rt-PA的使用有严格的适应症及禁忌症。而对于脑部大血管疾病闭塞或者发病超过4.5小时的病人，静脉溶栓往往无效，甚至会极大增加脑出血的风险。
图1急性脑梗死rt-PA溶栓后血管再通率示意图（血管越粗，再通率越低）
对于这部分病人，目前多采用血管内介入治疗的办法，例如动脉内溶栓、血管内机械取栓、血管内球囊成型术或者急诊脑动脉支架置入术等方法单独或联合应用。可以极大提高血管的再通效率，进一步改善病人的临床预后。
图2动脉溶栓示意图（左图箭头为急性闭塞的右侧大脑中动脉，动脉溶栓后右侧大脑中动脉完全再通）
随着介入装置和介入材料的推陈出新，近年来不断涌现出新的机械血流重建方法。机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。如采用机械碎栓方法可帮助溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少脑出血风险。机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，介入装置已由Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统发展到自膨式支架取栓装置，极大提高了血管再通率，明显提高病人临床预后，并且显著降低脑出血发生率，堪称急性卒中病人的福音！
图3第一代的机械取栓装置（Merci，美国FDA年批准）
图4应用Merci装置进行血管内取栓治疗
图5血栓抽吸装置（Penumbra装置）
Merci装置通过头端的螺旋形装置将栓子拉出体外，从而实现血管再通；而Penumbra装置则是通过负压吸引的形式，将血栓捣碎并在负压下抽出体外。随着第二代SolitaireAB/FR自膨式支架取栓装置的出现，已经完全替代了上述2种装置。
SolitaireAB/FR支架取栓装置采用自膨式，支架形状设计具有良好的输送性。在微导管通过闭塞部位后，支架覆盖整个血栓，支架径向支撑力可以向血管壁挤压血栓，直接形成向远端供血的通道，支架埋在血栓内3~10min后，再缓慢回收支架，近端可用球囊或者吸取血栓加以保护。可回收支架取栓装置可以单独取栓，亦可联合动脉局部溶栓、静脉溶栓或联合其他机械取栓等多种方案。这些方案均显示，使用支架辅助具有很高的血流重建成功率以及相对较好的临床预后。目前美国食品药品监督管理局（FDA）于年批准SolitaireFR用于急性脑梗死机械取栓治疗。年美国卒中协会发布的急性脑梗死早期治疗指南中明确推荐SolitaireFR取栓优于Merci装置。
图6SolitaireFR支架取栓装置
图7SolitaireFR取栓装置应用示意图
在年，在国际顶级的《新英格兰医学杂志》上连续发表了4项关于急性脑梗死血管内机械取栓与rt-PA静脉溶栓的临床对照试验，表明对于大脑中动脉急性闭塞患者，溶栓治疗疗效优于机械取栓治疗。急性脑梗死血管内介入治疗的前景一度黯淡无光。
然而，年美国卒中大会上，连续发布了4项大型临床试验（MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-RIME），这些实验摒弃了单纯的静脉溶栓与机械取栓比较的思路，采用rt-PA静脉溶栓联合血管内机械取栓的治疗方法（称为“桥接治疗”），与单纯静脉溶栓比较，均得出了病人显著获益的阳性结果从而提前结束试验。这些试验的发布为急性脑梗死血管内治疗带来了又一个春天，也有望成为继rt-PA静脉溶栓之后又一个急性脑梗死治疗里程碑式的重大突破。
需要指出，真正实现急性脑梗死的快速高效血管内治疗，离不开公众对卒中发病的早期识别（FAST）、快速转运、快捷通常的急救绿色通道、相关科室（放射科、检验科、导管室、麻醉科、重症监护室及神经外科等）的密切配合，离不开病人及病人家属的理解配合，更离不开优秀的神经介入团队的通力协作。
此外，上述临床试验中，对于从病人发病到就诊，以及完成头颅CT平扫、开始应用rt-PA溶栓，甚至包括完成股动脉穿刺等各个环节的时间做个严格要求，从病人发病到实现血管再通仅用时4个小时，从而保证了实现血管再通的超高效率，这也是我们未来改进的方向。
图8年4项大型临床试验中个环节的时间控制
因此，当怀疑急性缺血性卒中的病医院急救中心时，如果怀疑为急性大动脉闭塞导致的卒中，接诊医生会向病人介绍动脉溶栓及血管内介入治疗，这是卒中专业医生的准确判断，也可能是最适合病人的治疗方法，这也是我们中心的介入优势和特色，也是显著改善病人临床预后的最大希望所在。
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