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脑卒中（stroke)又称中风、脑血管意外，世界卫生组织对其定义为“一种源于血管的急性神经性障碍，其症状和体征与脑受损部位相一致”，即在脑血管病人中，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征，主要包括脑出血，脑梗死，蛛网膜下腔出血等。脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见病，我国城乡居民脑卒中年发病率为/10万，年病死率为（80~）/10万，约70%以上的生存者遗留不同程度功能障碍，其中40%为重残。多数脑卒中生存患者可遗留运动、言语、认知等方面功能障碍，这些功能障碍一方面给患者本身带来身体痛苦和生活不便，另一方面也加剧了医疗费用快速增长这一现状，有统计显示国家每年为脑卒中患者花费的医疗费用支出约在亿元以上。
循证医学证实，脑卒中康复治疗是降低致残率最有效的方法。有效的康复训练能减轻患者功能上的残疾，加速脑卒中患者的恢复进程，提高患者的满意度，降低护理成本，节约社会资源。随着医学水平的不断提高，康复治疗成为医疗界不断探索的重要课题，在传统治疗方法基础上经过大量临床实践，不断涌现出一批新的治疗思路和技术，这些技术不但验证了神经科学中关于人体功能的研究成果，而且为临床康复治疗提供了新思路。
今天，小编就带领大家一起以一种“上帝视角”的方式来梳理一下属于脑卒中康复治疗的三生三世。（坐好扶稳，老司机开车啦~）
1.脑卒中的三级康复管理（此乃“三生”）
（1）卒中单元
卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是整合医疗或组织化医疗特殊类型而建立的一种多元化医疗模式，目的为提高康复疗效。它是以一支协调合作的多学科团队，并以团队方式开展工作。系统要求所有工作人员接受专业知识培训，并定期召开工作会议，讨论对每个患者的相关处理计划。在康复治疗的整个过程中，通过积极鼓励患者本人及看护者或家属，共同把患者可能达到的功能情况作为重要的治疗目标。在这一过程中，脑卒中的治疗不是单一学科的工作模式，而是多学科多层次的交叉协同干预，包括患者、医生、护士、治疗师、社会工作者、家属、环境因素等统一协调共同完成。
（2）三级康复管理
已有研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动能力、ADL（日常生活能力）、生活质量(QOL)，减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。
A．脑卒中的一级康复——早期康复
一级康医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复干预治疗。药物治疗应按中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行，防止病情的再加重和并发症。一般认为生命体征平稳48h后可早期开始康复介入及康复评价。在病情允许情况下，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及家属正确的康复指导和精神支持。功能评价包括:功能障碍评级、个人能力评价、环境支持度评价。
一级康复多在发病后14d以内开始，此阶段多为患者卧床期，主要进行良肢位摆放、关节被动活动、早期床边坐位训练。根据患者病情轻重不同、恢复情况不同决定继续康复处理的方案。如果患者能够痊愈，或者功能障碍轻微，只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可直接出院回家。如果病情重患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，应转至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复治疗。
B．脑卒中的二级康复——恢复期康复
二医院的康复医学科和康复中心进行。首先由康复医生进行功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会、家庭支持度方面进行全面评估，根据评估情况决定治疗方案，安排好相关人员组成康复治疗小组进行系统的康复训练。此阶段训练的主要内容为坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间治疗，部分患者能力提高，可转至社区继续康复；另一部分需再次评价调整方案继续治疗。
C．脑卒中的三级康复——社区康复
在二级康复的基础上或一级康复的患者恢复较好、可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。上级康复医师应当准备一份患者诊治经过的总结，并明确出院后的康复诊疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上结合患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。
2.脑卒中康复治疗技术（此为“三世”）
（1）传统脑卒中康复技术（第一世）
我国对于脑卒中记载和防治的历史源远流长。脑卒中在我国传统医学中属“中风”、“扑击”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”范畴，早在商代殷墟甲骨文中即已出现“疾言”、“疾耳”、“首风”等词汇，其描述的言语障碍、听觉障碍、慢性头痛均系脑卒中可能出现的症状（真是厉害了，我的甲骨文！）。我国传统医学对脑卒中的治疗技术也有过深入思考和系统阐述。以年前的《黄帝内经》为例，该典籍详细阐述了针灸、引导和按摩等治疗方法可以缓解偏瘫患者出现的各种病症，其中，《灵枢·邪客》篇系统阐述了自然界与人体的相互关系，为脑卒中的环境危险因素提供了传统理论依据。晋代医学家皇甫谧（-年）在《黄帝内经》基础上发展出《针灸甲乙经》，明确阐述体表六经，并采用针灸疗法治疗关节痛、中风、偏瘫等多种疾病，疗效卓著。
西方医学对脑卒中的认识始于文艺复兴后期（世界历史课堂突击测验：文艺复兴起源于哪个国家？）。年，瑞士医生JohannJakobWepfer在猪脑中发现血流中断，并由此发展出现代公认的脑卒中机制。自此，西方医学对脑卒中病理研究和临床治疗的发展拉开了序幕。西方近代康复技术的进步得益于第一次世界大战（世界历史课堂突击测验：第一次世界大战时间？）后康复医学理论、脑科学和运动学的长足发展。上世纪初期，脑卒中患者仍被认为不应主动参与运动，因此现代意义上的康复治疗并不存在。这种被动恢复的观点在上世纪中期受到挑战，因为临床发现积极主动训练的脑卒中患者往往能够获得更好的恢复效果。在此基础上，西方医学逐渐开始对脑卒中康复规律的研究，Twitchell发现，脑卒中治疗最关键的康复期是发病后最初3个月，第二个重要时间窗是随后3个月。此类研究对于优化脑卒中康复技术、提高康复治疗效果具有开创性意义。
20世纪50年代，即第二次世界大战（世界历史课堂突击测验：第二次世界大战时间？）后初期，瑞典物理治疗师Brunnstrom阐述了脑卒中恢复过程的六阶段理论，这些研究进展促使了西方康复治疗技术的飞速发展。目前广泛应用于脑卒中康复治疗的物理因子治疗技术多于两次世界大战期间问世，如红外线和短波技术始于第一次世界大战期间，微波和超声波等技术问世于第二次世界大战期间。20世纪中后期，近现代神经康复治疗技术大量涌现，成为目前脑卒中康复治疗技术的中流砥柱。
（2）近代康复治疗技术（第二世）
A．神经发育治疗技术
Rood技术：该项技术的核心思想是通过确切的感觉刺激诱发特定的运动反应，于年由美国著名治疗师MargaretRood提出。可以分为经皮易化技术、本体感受性易化技术和特殊抑制技术，通过轻刷冰冻、压迫叩打、摇摆旋转等方法调节肌张力和反射活动，已成为脑卒中康复治疗最经典的技术之一。
本体感觉性神经肌肉易化（PNF）技术：其基本治疗原则是按照由头至足或由近端至远端的顺序发展运动，并通过姿势反射来维持或增强成熟运动。该项技术由美国神经生理学家Kabat发明，并由治疗师Voss和Ionta进一步发展和完善。PNF技术是一种综合方法，直接针对人的整体而非某一特殊问题或身体某一部分，加强并调动患者躯体和心理水平上能够完成的活动。大量临床实践证实，PNF技术不仅可以提高肌肉力量、耐力和控制能力，而且能够有效调动人体协调的潜在功能。
Brunnstrom技术：其原理是在脑卒中恢复初期利用各种原始反射和运动模式诱发出共同运动的动作，进而促进随意运动恢复。该项技术由Brunnstrom创立，并于年开始推广应用，当时在国际上产生很大影响，也为后来康复技术的发展提供了宝贵经验。现代观点认为，偏瘫患者早期接受正规的康复训练，不仅可以使痉挛得到最大程度的抑制，也可以预防共同运动模式，大部分患者的康复过程并非一定遵循Brunnstrom六阶段理论。
Bohath技术：其核心思想是患者只有主动以正常的协调运动模式移动患侧肢体时运动障碍（如痉挛等）才可能减轻，患者只有运用正常的运动模式进行功能活动时才能挖掘出最大潜力。该项技术由英国Bobath夫妇汇集近30年临床经验共同创立。Bobath技术在其核心思想基础上发展为Bobath理念，该理念持续接受和吸纳最新相关领域的研究成果，逐渐形成一套适用于脑卒中、小儿脑性瘫痪等疾病的干预治疗体系。研究显示，Bobath技术能够有效改善脑卒中患者异常肌张力和肌无力症状，以确保正常的运动模式训练和肢体代偿。
B．运动再学习技术
运动再学习（MRP）技术将所有的康复行为建立在患者主动性基础上，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育，以作业或功能为导向，强调患者主观参与和认知。MRP技术由澳大利亚学者Carr和Shepherd于20世纪80年代初提出，将中枢神经系统疾病的运动功能恢复视为一种再学习或再训练的过程。该项技术结合了认知心理学内容，针对患者具体情况设计个性化训练方法，作业实用性强，在脑卒中康复的作业治疗方面应用广泛。
C．强制性诱导运动疗法
强制性诱导运动疗法（CIMT）的核心思想是限制使用健侧上肢，强制性反复使用患侧上肢，从而增加患侧肢体使用频率并避免“习得性废用”。该疗法源于Taub的动物实验，于20世纪80年代开始应用于脑卒中康复。大量研究证实了该疗法对脑卒中偏瘫的疗效，但是由于其对患者的主观依从性要求较高，因此具体实施方法尚待进一步改善。
D．运动想象疗法
运动想象是一个认知处理过程，想象者想象自己执行一个动作，但是没有肢体的活动，甚至没有肌肉的收缩。运动想象可分为：肌肉运动知觉想象，即在肌肉运动知觉想象过程中，在未产生运动的情况下被试者感觉到自己实际完成了动作；视觉运动想象，即在视觉运动想象中，被试者好像在一定距离处看到自己或者其他人完成了动作。功能影像学证据表明运动想象与认知功能、运动功能可能激活同样的神经网络。即通过运动想象疗法可以激活脑卒中患者损伤的运动网络，为运动想象疗法的理论依据。Harris等回顾分析了38个运动想象对于卒中后上肢功能作用的研究，各个研究间入组的患者及运动想象实施的模式差异较大，且很多运动想象参数未报道，难以明确其作用效果。但是与其他康复治疗方法相比，运动想象具有不增加成本，易于接受的优点，值得推广应用。但其作用效果易受患者想象能力及其依从性等因素影响。
E．镜像疗法
镜像疗法（MT）即嘱患者观察自身健侧肢体或健康者的运动，使其感觉所观察到的动作是由自身患侧肢体完成的。该疗法由Ramachandran等于年提出，认为镜像神经元（mirrorneuron）在观察对侧肢体执行相同或相似动作时，产生如同自身运动的神经兴奋，因此，镜像神经元系统在动作模仿、运动学习等过程中发挥重要作用。研究证实，镜像疗法可以改善脑卒中患者运动障碍。
（3）现代仪器辅助康复治疗技术（第三世）
A．减重步行训练法
减重步行训练（BWSTT）法的临床应用始于年，年加拿大学者Visintin和Barbeau将该项训练广泛应用于瘫痪患者的治疗。减重步行训练悬吊装置可以减少患者体重负荷，支撑能力不足者也可早期进行步行训练，但治疗时仍可能需要多名治疗师帮助才能完成，消耗大量人力资源。如何规范化设定治疗参数及使该项训练实施得更加便捷，尚待进一步探讨。
B．智能助力功能性电刺激
智能助力功能性电刺激（PAFES）由Hara于本世纪初引入脑卒中康复治疗。该装置能够实时进行肌电反馈和电刺激利用表面肌电提供生物反馈信号而产生患者能够随意控制的运动训练，使患者在该装置的帮助下通过助力电刺激完成主观需要的动作。有国外文献报道，该项技术主要用于脑卒中后遗症期的各种功能障碍的治疗。
C．无创性脑皮质刺激
无创性脑皮质刺激系近年兴起的康复治疗技术，主要包括经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等技术。经颅磁刺激是利用线圈中的时变电流产生与其相垂直的磁场，该磁场通过头皮、颅骨作用于神经元，其在康复治疗的临床应用中主要有重复经颅磁刺激（rTMS）和θ短阵快速脉冲刺激（TBS），这两种方式均能够短时改变大脑皮质的神经可塑性，有望长期改善患者运动功能。经颅直流电刺激是一种利用恒定、低强度直流电调节大脑皮质神经元活动的技术，目前多应用该项技术对运动皮质进行短期抑制处理，从而降低肌张力、下调亢进的神经反射强度，但由于该项技术不具有精确定位的特点，其在脑卒中康复中的作用机制尚待进一步明确。
D．康复机器人辅助治疗
机器人技术的发展日新月异，越来越多的机器人设备在康复医疗领域发挥重要作用。康复机器人分为康复训练机器人和辅助型康复机器人，前者帮助患者完成各种运动功能的恢复训练；后者主要帮助肢体运动障碍的患者完成各种动作。康复机器人辅助治疗的运动模式多样、治疗趣味性高且能节省大量人力资源。随着科技进步、工艺改进，康复机器人的成本将不断下降，其应用将日益广泛。康复机器人辅助治疗在脑卒中康复治疗中已崭露头角，机器人治疗（RT）未来有望成为独立的康复治疗部门。
E．虚拟现实技术
虚拟现实（VR）技术在脑卒中康复治疗中的应用始于20世纪90年代末，该项技术综合采用三维投影、佩戴式头盔、触感机器人等设备，将患者置于预先编程设定的虚拟环境中进行身体功能训练。虚拟现实技术能够在训练中给患者提供大量反馈信息，进而以系统化、定量化、患者喜闻乐见的方式设定训练计划。有研究显示，虚拟现实技术可以显著改善脑卒中患者运动学习能力和上肢操作能力。
小结：21世纪是各种康复治疗技术百花齐放、百舸争流的“黄金时代”，尽管我国的康复治疗技术发展相对于发达国家起步较晚，但随着近年来国家、社会、医生和患者对康复治疗技术发展重视程度的提升，一系列利好政策和财政支持陆续出台，为我国康复治疗技术的发展注入新的活力。康复治疗技术的发展，其路漫漫，但只要想到患者们能够享受到优质且先进有效的康复治疗，帮助其更好回归社会和家庭，每一个康复人脚下的路便更加坚定而有力。
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