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我国每年脑卒中新发病例约万人，而在美国每年新发病例数为79.5万人，其中，50%-80%的患者日常生活受到运动功能障碍的影响[1]。脑卒中患者运动功能障碍主要表现为偏瘫、运动控制异常、运动模式的改变、肌张力异常、平衡与协调障碍及异常步态等。采用正确、合理的运动功能评定方法，有利于发现和确定运动功能障碍的种类和程度，寻找和确定障碍发生的原因，指导康复医师和治疗师制定康复治疗计划，观察康复疗效并判断预后，帮助患者最大限度的恢复肢体运动功能，提高日常生活活动能力，改善生活质量[2]。在以往文献中，对于脑卒中患者的肌张力、平衡、步态异常的定量评定方法早有论述，故本文将重点回顾常用的脑卒中运动功能评定量表，及相关评定设备和技术新进展。”
一常用运动功能评定量表
1.Fugl-Meyer感觉运动恢复量表（Fugl-MeyerAssessmentofSensorimotorRecovery）
该量表是由瑞典学者Fugl-Meyer设计出的一种累加积分量表，专门用于脑卒中患者感觉运动功能的评定。评估内容包括：肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项[3]。临床评估运动功能常用其简化版，即Fugl-Meyer运动功能评定量表，是根据Brunnstrom肢体功能恢复理论制定，由弛缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离期和分离运动期依次评估。每个小项目分为三级，分别计0分（不能完成）、1分（部分完成）和2分（充分完成），上肢总分66分，下肢总分34分，满分分。Fugl-Meyer运动功能评定量表的评定者间和评定者内信度、结构效度很高，为临床和科研中评估卒中后运动功能障碍的首选量表。其缺点在于上肢评分的权重高于下肢，对于下肢运动功能恢复情况评定不够细致，另外每个测试项目是单一固定的动作，没有实际功能的意义，可能会出现患者实际功能与Fugl-Meyer运动功能评定量表评分分离的现象。
2.Carr-Shepherd运动评分（MotorAssessmentScale，MAS）
MAS是运动再学习方案疗法的组成部分。其评定内容包括8个功能活动项目：从仰卧位到侧卧位、从仰卧位到床边坐、坐位平衡、从坐到站、行走、上肢功能、手功能、手的精细活动。每一项评分有0-6分七个等级[4]。前五项根据完成动作的时间和能力高低评分；后三项根据上肢和手指动作的难度逐级评分。该量表以功能任务为中心，评价患者在完成相应功能活动项目中的表现，比传统固定体位检查患者单一运动功能（如Fugl-Meyer运动功能评定量表）能提供更多与患者实际功能活动能力相关的信息。
3.Rivermead运动指数评分（RivermeadMobilityIndex）
该量表专门评估运动能力，包括床上翻身、卧位→坐位、坐位平衡、坐位→站立、独立站立、床-椅体位转移、室内用助行器行走、上楼梯、室外平地行走、室内行走、地上拾物、室外不平地面行走、洗澡、上下4级台阶、10米跑步，共15项。评分等级0（不能完成）、1（能完成）分，使用简单、快速，适用于神经系统损伤门诊和住院病人快速筛查[5]。缺点是对患者的功能要求较高，急性期患者完成较困难。
4.Wolf运动功能评定（MotorFunctionTest，WMFT)
该量表主要用于评估强制性诱导运动治疗（Constraint-InducedMovementTherapy）过程中偏瘫上肢功能恢复情况。包括15项功能性任务，每一项依据动作完成时间和功能能力评分[6]。每一项有0（不能完成）到5（正常完成）分六个等级。满分75分。在亚急性期、恢复期和轻度偏瘫的患者中，WMFT的评定者间信度、结构效度、效标效度很高；评估轻度运动障碍时，WMFT敏感性好于Fugl-Meyer运动功能评定量表的上肢部分。
5.上肢动作研究量表（ActionResearchArmTest，ARAT）
上肢动作研究量表是专门评估脑卒中后上肢功能障碍的标准化等级量表，通过四个基本的动作：抓（6项）、握（4项）、捏（6项）、粗大动作（3项），评估上肢的运动。每个项目采用四分制，0分表示无法完成，3分表示正常完成。满分57分。上肢动作研究量表与Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分在入院（r=0.77，P0.）、出院（r=0.87，P.)评价时相关度高，对于急性期卒中住院患者康复变化敏感度相同[7]，可以常规用于上肢运动功能恢复的评估。
6.脑卒中康复运动功能量表（StrokeRehabilitationAssessmentofMovement，STREAM）
用于评估卒中后仰卧位、坐位和站立位的随意运动和基本移动能力恢复情况的评定量表。共有30个分项，包括10项上肢运动、10项下肢运动和10项基本移动。上、下肢运动为三分制，每项评分0（不能完成）-2（正常完成）分；基本移动为四分制，每项评分0（不能完成）-3（独立完成）分。总分为70分。对脑卒中患者康复变化敏感，具有良好的评定者内、评定者间信度及内在一致性[8]。
二机器人辅助评定
临床通常采用人工评价的半定量量表评估脑卒中患者的运动功能。但人工测试存在主观成分；评分也要依赖于评定者的专业技能，评定者间和评定者内信度容易受到影响；人工测试耗时费力。另外，量表评定为等级制半定量评估，精确性不够高。相反，机器人辅助的评估方法具有重测信度高、精度高、耗时短的优点。
机器人辅助评估的内置技术可以同时测量主动关节活动度（ActiveRangeofMotion，AROM）、动作目标准确性、动作轨迹偏移、运动时间、运动速度、动作平滑度、动作协调性、辅助量等多种参数，精确记录患者康复过程中的生物力学参数变化，直接提供测试结果信息。Colombo等人通过设计腕-肘-肩关节训练评估仪，提出动作表现指数（PerformanceIndex）、主动运动指数（ActiveMovementIndex）、平均速度（MeanVelocity）、动作准确性（MovementAccuracy）等指标[9]，专门用于定量评估脑卒中患者运动障碍及机器人康复训练效果。Hu等[10]则利用肌电图驱动机器人辅助腕关节训练，动态监测腕关节周围肌肉力量恢复。
目前，已有报道对机器人辅助评估的信效度进行检验，但结果不尽理想，运动速度、动作平滑度等参数指标与Fugl-Meyer运动功能评分相关性为低到中度。如Zollo等人采用上肢机器人对偏瘫患者进行评价和康复，训练后患者运动能力明显提高，抗阻运动能力增强，同时患侧上肢功能动力学参数与Fugl-Meyer运动功能评分相关性仅为中度[11]，提示未来需要进一步检验机器人辅助评估的信效度。
三神经影像学评估
临床评估量表不能鉴别动作代偿，并不能完全真实的反映运动恢复水平。将弥散张量成像（DiffusionTensorImaging，DTI）、静息态功能连接磁共振成像（Resting-StateFunctionalConnectivityMagneticResonanceImaging，rs-fcMRI）、任务态fMRI等神经影像学技术应用于脑卒中后运动功能的评估是近年来的研究热点。
DTI是目前唯一能在活体显示大脑白质纤维束的完整性和方向性的无创性手段。它主要利用组织中水分子扩散运动存在的各向异性来探测脑组织的微观结构。因此通过分析皮质脊髓束的白质纤维的完整性与运动功能相关性，可以评估康复治疗的效果，预测运动功能恢复的潜能。与BoldfMRI相比，卒中后3-9月，内囊的白质纤维完整性与Wolf运动功能评定、Fugl-Meyer运动功能评定的评分相关性更高[12]，提示白质纤维完整性是运动功能恢复的可靠预测指标。
双侧半球初级运动皮层、运动前区和辅助运动区的激活程度与运动功能恢复评分（由上肢动作研究量表和最大握力计算得到）明显相关。但改变程度取决于疾病早期运动损害程度：轻度运动障碍患者与正常对照组无差异。而重度运动障碍患者早期运动任务相关皮层激活全面降低，继而脑损伤侧及损伤对侧运动皮层激活增加[13]。脑损伤对侧初级运动区和运动前区皮层激活的逐步增强与重度运动功能损伤患者的功能改善有关，提示早期皮层功能重组在患手功能恢复中起支持作用。
任务态fMRI需要患者完成特定任务，临床应用受到限制。静息态fMRI则不需要患者完成指定动作任务，安静平躺即可。卒中后数小时损伤侧运动皮层与损伤对侧运动皮层功能连接强度明显降低，康复训练7天后功能连接开始重塑，90天后，患者功能连接水平基本正常，但皮层下功能连接仍低于正常[14]。掌握这些静息态fMRI的特点，有助于发病早期选择治疗方案，监测康复训练有效性。
正常的运动网络是高效的“小世界”网络，卒中后则演变为随机化网络，运动信息传输有效性下降，耗时延长。脑卒中后运动网络属性特征的变化，是神经影像学评估和预测运动功能恢复的又一个关键点。
神经影像学评估的应用对传统的康复理念提出了挑战。Carter等[15]分析9-31天急性期卒中患者的注意和运动静息态网络，发现半球间这两个功能连接网络均阻断，与上肢运动障碍程度相关；下肢运动和步行障碍程度与注意网络高度相关，而非运动网络。运动任务表现与半球间的静息态连接强度有关，与同侧半球内或损伤半球的功能连接无关。不能用损伤病灶（大脑结构损伤）加以解释，因为注意和运动网络多位于损伤病灶外。提示在评估脑卒中运动功能的同时，需要注意认知功能的交互影响；大脑结构损伤部位与静息态运动网络分布并不一定完全一致。另外，临床上所谓的“健侧”或“非损伤侧”（UnaffectedSide）并不准确，卒中后双侧半球的分发性运动网络受到影响，因此，需要对双侧肢体进行功能评估和康复训练。
神经影像学评估引入到脑卒中运动功能评估，将极大的提高运动功能评估的准确性和预测能力，但由于神经影像学设备昂贵，扫描测试费用不菲，后期测试数据处理繁琐耗时，同时，需要排除心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症患者等多种禁忌症，限制其广泛的临床应用，目前在科研应用较多。
四其它评估方式
1.运动学参数结合临床量表
有学者采用三维运动学参数，如躯干位移（TrunkDisplacement），控制Fugl-Meyer运动功能评定上肢评估过程中的躯干代偿动作，显示出良好的效果，但目前仅限于试验阶段[16]。将穿戴式传感器佩戴于手臂，测定Wolf运动功能评定中准确的上肢位置、空间、速度信息[17]，有助于提高Wolf运动功能评定的精准度。
2.远程康复评估
应用远程康复技术，可以通过互联网，对分散各地，且不便到专业康复中心接受康复治疗的患者进行远程评估和康复指导，以缓解当地专业人员缺乏、患者就诊不便等问题，使肢体障碍患者得到及时、有效的康复评定与治疗[18]。Anderson等采用iPhone4进行远程视频评估的方法，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）对卒中患者进行异地和床旁评估，结果显示组内相关系数达到0.98[19]，显示出远程康复广阔的应用前景。
五结语
脑卒中作为常见病，致残率高，严重影响患者的日常生活活动能力，降低其生活质量。脑卒中运动功能的评定是确定运动障碍问题点的关键，也是制定康复治疗方案的前提。掌握传统的临床评价量表，同时积极探索引入新的评价技术将推动运动功能障碍评定的发展，有助于康复治疗的早期介入，有利于预测康复疗效。但相应的临床应用研究仍有不足，需要进一步完善评定方法的信效度检验，给评定技术的临床应用提供充分有力的循证依据。
参考文献：略
《世界康复工程与器械》2?
作者：
张璞先生，首都医科大学康复医学院硕士研究生
恽晓平女士，硕士生导师
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