慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识上

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意识障碍是临床面临的重大难题之一，如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。年以来，美国，欧洲，英国相继出版了相关指南，梳理总结规范了该领域的一些诊疗新进展以及规范。年由赵继宗院士牵头组织全国各领域50多位专家经过多次讨论，近一年多的酝酿讨论，调整勘定，最终出版《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》。此时，推出专家共识，对于规范引导及推动我国慢性意识障碍事业，具有重要指导作用。由于原文较长，将分为3部分进行转载。

意识障碍(DisordersofConsciousness，DoC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态(Vegetativestate，VS)和微意识状态(Minmallyconsciousstate，MCS)。慢性意识障碍(prolongedDoC，pDoC)是指意识丧失超过28天的意识障碍[1,2]。脑外伤是pDoC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中毒等)。pDoC发病机制尚不十分清楚，一般认为丘脑—皮层和皮层—皮层连接的破坏是意识障碍的主要原因。中央环路假说(mescocircurtmode)提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致pDoC[3]。pDoC存活时间一般为2~5年，其中VS患者意识恢复较困难，MCS有较好恢复潜力[4]。近年来，对于DoC残存意识的检测、病理机制特征[5]，临床诊断、预后判断及治疗等领域均出现了较多进展。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC临床及研究工作的规范化。由于pDoC涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。

一、pDoC的诊断和评估

（一）诊断定义

慢性意识障碍(pDoC)，是指各种严重脑损伤后意识丧失超过28天的DoC，通常包括VS和MCS。VS指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期，有自发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态[6,7]。MCS指严重脑损伤后患者出现具有不连续和波动性的明确意识征象[8]，MCS-指临床上出现视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动，但无法完成遵嘱活动。MCS+指出现了眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流，或不能有目的的使用物品[1]。

：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：微意识状态3月，植物状态6月等。

一、pDoC的诊断和评估

（二）临床行为评估

pDoC患者评定要点是通过鉴别对刺激的反应是反射性，还是来自部分觉知能力参与的主动行为，来确定患者的意识水平。pDoC患者每日觉醒状态及意识水平存在明显的波动性，需要系统、细致的检查和多次重复评定。评定前务必排除镇静、抗癫痫、神经兴奋等药物对意识的影响，此外感觉缺失、运动障碍、失语、抑郁等会限制患者对检查做出的反应，需要加以鉴别。

1.意识障碍程度评定量表：昏迷恢复量表修改版(CRS-R)[9]，是目前pDoC检查与评估的标准临床量表，能够客观评定DoC患者意识状态，尤其是鉴别VS与MCS[10]。其他量表包括韦塞克斯头部损伤量表(WHIM)、无反应状况全貌量表(FOUR)、感觉形态评估与康复技术量表(SMART)、意识障碍评定量表(DoCS)等，南京评分量表(修订版)在国内也有一定范围的使用。针对疼痛的评估量表有伤害性昏迷量表(NCS)。格拉斯哥昏迷评分(GCS)尽管在临床使用广泛，但主要适用于早期意识障碍的评定。

2.意识障碍结局评定量表：长期随访的患者预后存在诸多影响因素，在随访上要求细致和密集的采集信息，仔细甄别导致结果偏倚的影响因素，准确合理评定预后及疗效。格拉斯哥昏迷评分结局量表(GOS)及扩展版(GOS-E)是目前预后的主要评定工具，但无法区分VS和MCS，鉴于DoC患者意识由VS提高为MCS-或MCS+，对预后及临床干预判定具有重要意义，建议使用CRS-R量表作为预后评定的主要工具。残疾评定量表(DRS)使用相对较少，对评定GOS-E3分以上的病人更具优势。

：采用CRS-R作为pDoC检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

一、pDoC的诊断和评估

（三）神经影像学评估

1.磁共振成像(MRI)：结构成像T1\T2检测pDoC患者的脑萎缩程度，明确脑损伤部位、缺血缺氧性病变以及弥漫性轴索损伤等病变程度。通常脑萎缩程度速度与大脑活动水平相关，结合病程分析，可推测残余意识水平。丘脑与脑干上部（桥脑、间脑）是意识通路的重要结构基础，其损伤程度是影响预后的因素。弥散张量成像(DTI)检测关键区域(脑干、丘脑、皮层下等)的各向异性(FA)值是预测pDoC预后的参考指标[11]。

静息态功能成像(fMRI)的默认网络(DMN)连接强度与pDoC患者的意识水平显著相关[12]，后扣带回区域的激活强度可区别MCS与VS诊断，并可间接提示患者预后水平。全脑多网络综合分析有助于提高预测准确度。被动刺激和主动命令范式fMRI[13]，可能提高结果的特异性，但操作要求高，临床检测中可尝试应用[14]。

2.正电子发射计算机断层显像(PET)：可通过测量关键脑区(mPFC、PCC等)的葡萄糖摄取与代谢水平，采用SUV等指标有效评估pDoC患者不同脑区活动水平，及相应的残余意识，帮助预测预后[15]。结合fMRI脑网络分析可能提供更多预测信息。

一、pDoC的诊断和评估

（四）神经电生理评估

1.标准脑电分析：标准电脑分析可通过观察波幅、节律及对外界条件刺激的反应性(疼痛、声、光等外界刺激)来评估pDoC患者的病情，通常清醒状态下的反应性枕部α节律对评估意识水平有帮助。各种脑电模式的发生如睡眠纺锤波、慢波活动和脑电节律的变化与患者的意识水平诊断相关[16]。Synek分级标准与Young分级标准对于早期DoC患者的脑功能水平的划分和预后判断有一定帮助。

量化脑电(qEEG)通过对EEG信息进行识别与量化分析，可获得更为丰富的判断信息。振幅整合反映了振幅的变异，其分级越差则预后不良的可能性越大。功率谱分析提示意识水平差的患者高频能量减少而低频能量增加。谱熵、脑电复杂度、功能连接等相关的指标也可在组间水平上区分VS和MCS[17]。但量化EEG对分析技术及人员有一定要求。

2.经颅磁刺激联合脑电图(TMS-EEG)：TMS-EEG能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。通过复杂干扰指数(PCI)来描述不同意识水平下TMS诱发脑活动的复杂程度，PCI能够在个体水平区分意识程度，清醒状态、MCS的PCI值＞0.3，而深度睡眠和VS的PCI值＜0.3[18]。

3.诱发电位：早期成分如视觉诱发(VEP)、听觉诱发(ABR)和躯体感觉诱发电位(SEP)有助于评定意识相关传导通路的完整性，但对高级认知活动的评价意义有限。N是反映患者脱离VS的敏感指标[19]，事件相关性诱发电位(ERP)中的P能反映pDoC患者的意识状况；N主要反映与语言加工有关的过程[20]。失匹配负波(MMN)反应了听觉刺激被大脑加工的过程，对于辅助诊断具有量化提示作用，波幅参考值为：≤0.5μV为昏迷，0.6～0.9μV为植物状态，1.0～1.7μV为微意识-状态，1.7～2.0μV为微意识+状态[21,22]。

：由CRS-R量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系，可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目：多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目：fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目：PET-CT/MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。

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