脑卒中病人误吸预防的标准化护理流程及措

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年1月，张晓梅，周春兰，周宏珍等于《护理研究》发表了脑卒中病人误吸预防的标准化护理流程及措施——基于循证及德尔菲函询法的专家共识。该专家共识介绍了脑卒中的流行病学、共识制定方法、初拟咨询条目、函询过程与讨论。本文对该专家共识进行解读。

一.共识的制定方法

本共识的制定方法结合了德尔菲函询法及循证的思维。德尔菲函询法是由Dalkey建立的一套处理复杂问题收集整理各方意见的方法学,现已广泛应用于国内外各个医学相关领域,如制定医学操作流程、建立专家共识、筛选制定各项管理评价指标等。

其主要步骤包括:拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。

（1）初拟咨询条目

①检索策略：通过计算机检索3个国际指南数据库，应用“PICO”方法制定检索策略，“P”为所有脑卒中病人；“O”为误吸。

②检索结果：通过检索共得到篇文章,排除80篇重复文献,通过题名、摘要筛选排除篇,通过全文阅读排除篇,共22篇文献入选。其中指南10篇,英文综述及系统评价6篇,中文综述3篇,最佳证据总结3篇。

（2）函询专家组

专家组成员由16名医院的临床专家组成,其中包括3名神经科医疗专家和13名护理专家,医疗专家包含主治医生及医疗组长,护理专家包含4名护理部主任、5名神经科的护士长以及4名护理组长。

二.函询过程

（1）评价指标筛选

本次专家共识的制定,评价指标的筛选依据的是界值法。

（2）共识条目汇报

最终确定的脑卒中病人误吸预防的流程中包括4个维度、31个条目。

三.讨论

（1）脑卒中病人预防误吸的护理策略

①误吸风险评估及筛查：对于评估方法的选择,美国心脏学会年的指南建议先应用简单可靠的临床检查方法对所有急性脑卒中病人进行初步筛查,区分出存在误吸风险的病人,再进行仪器检查，做进一步的确诊。

②保持口腔清洁度：管饲及人工气道病人建议常规使用氯己定溶液进行口腔护理,每天2~6次,以降低吸人性肺炎的发生率,建议口腔护理难度较大的病人可以使用可冲洗式牙刷清洁口腔。

③胃管进入长度的改良：多个国内的综述均建议胃管的插管长度在常规测量基础上增加10~15cm,以避免因人为测量误差,体位改变,咳嗽等原因造成的管道末端移位,同时降低了胃内容物反流误吸的发生率。

④管饲病人是否需要每4h重新评估管道位置：美国重症护士协会年发布的实践指引中建议鼻饲病人应每4h确定1次胃管外露长度及管道位置，因为进食管道的位置也可能由于体位的改变、咳嗽或者牵拉等其他原因而移位,因此建议定时确定进食管道的位置以保证进食的安全。

⑤胃残余量监测：对于危重症病人,胃肠道不耐受会增加反流误吸的风险,所以常规推荐每4h评估肠道的耐受能力,因其便利性,胃残余量监测成为评估胃肠道不耐受的主要方法。

⑥镇静：美国重症护士协会与国内年的最佳证据总结均建议为减少误吸的风险,应使用最小有效剂量的镇静药物。

（2）删除的条目

在两轮咨询中,应用界值法,均不符合满分频率、均数及变异系数要求的条目有2条：“如果鼻饲管口径较小,回抽胃液前可先注射30mL空气,方便回抽测量胃残余量”以及“如胃残余量大于mL需报告医生做相应处理”。

部分条目虽然仅有1项或者2项不符合界值要求,但通过对证据进行分析论证及讨论,同时结合实际,最终也定为删除条目，如“使用大针筒注射器(60mL)回抽胃残余量”、“营养液用恒温加温棒加温,温度为37~40℃”、“可采用新型标记物如胃蛋白酶、唾液淀粉酶、放射性核素帮助提高临床误吸诊断的敏感度”。

（3）不足与展望

本共识的制定过程虽然尽可能进行了全面检索,但由于误吸的预防是一个较大的命题，无法纳入所有的文献类型,只纳入了综述及指南的证据。由于指南及综述有特定的更新周期,因此可能忽略了一些最新的原始研究的结果。

部分国外指南强烈推荐的条目,由于国情及国内护理人力的限制,专家认同度不高,未能达成共识,在这些条目的推广过程中仍需要广大护理人员的共同努力。

参考文献：

[1]张晓梅，周春兰，周宏珍，等.脑卒中病人误吸预防的标准化护理流程及措施——基于循证及德尔菲函询法的专家共识[J].护理研究，，34（1）：1-8.

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