病例报道脑卒中后中枢性疼痛CPSP

病例报道脑卒中后中枢性疼痛CPSP

脑卒中后中枢性疼痛（CentralPost-StrokePain,CPSP）是中枢神经病变引起的神经病理性疼痛。脑卒中后神经结构和功能的破坏导致外周疼痛和感觉传导异常。CPSP可以发生于躯体感觉传导的任何一个水平，下至脊髓丘脑束，上至大脑皮层。它是一个容易被忽视的脑卒中并发症，按文献报道其发生率差异较大，为1%~35%。

CPSP疼痛范围可大可小，一般大范围多见。CPSP导致的外周性疼痛往往表现为自发的、进行性加重的疼痛，疼痛性质为烧灼样、针刺样或放电样疼痛，可伴有感觉异常或痛觉过敏，但局部组织没有明显病理学改变。对CPSP的治疗各家说法尚未统一。接下来我们将分享一例联合使用泼尼松和加巴喷丁治疗的病例。

临床情况

患者女性，40岁。既往患有肥胖、高血压、2型糖尿病、充血性心力衰竭和慢性肾功能不全。因“高血压急症、肺水肿、呼吸衰竭”收入急诊ICU。入院后第二天，患者自诉右侧上肢无力，考虑为“脑卒中”。由于不能确定患者发病的确切时间，溶栓治疗暂不考虑。行头颅MRI+MRA示左侧额叶多发小梗塞灶，左侧颞叶大面积梗塞灶；左侧大脑中动脉闭塞（见下图）。

予以对症支持治疗，ICU治疗20天，情况稳定后，患者被转至脑卒中康复病房。转出ICU时，患者右半躯体偏瘫、右侧面瘫、构音困难伴运动性失语。后患者出现右侧上、下肢弥漫性疼痛，程度进行性加重。三天后，疼痛难以忍受，其他康复治疗明显受到干扰。疼痛部位存在痛觉过敏，皮肤外观、颜色及温度无明显变化，毛发、指甲及肌肉未见明显异常，关节无感染、脱位及骨折征象。视觉模拟评分（VAS）为9分。

初步诊断

脑卒中后中枢性疼痛CPSP

由于患者既往慢性肾功能不全，肌酐清除率小于15ml/min，根据肾功能情况，予小剂量加巴喷丁口服抗神经病理性疼痛，一日三次，每次mg。同时给予患者口服激素，70mg起始，顿服；每日减量10mg，总时程1周。接受口服药物治疗期间，密切监测患者血压及心功能变化。

口服泼尼松和加巴喷丁5d后，患者疼痛明显减轻，VAS评分降至5分。

7d后停用口服泼尼松，加巴喷丁维持原剂量。第8天，患者VAS评分降至2分。患者口服加巴喷丁至疼痛完全消失，停药后随访，症状无复发。

讨论

CPSP往往为半侧躯体的疼痛。本例患者由右上肢疼痛两天内进展为右侧上下肢体弥漫性疼痛伴痛觉过敏。排除了脑卒中患者常见的疼痛病因，做出CPSP诊断。CPSP为排除性诊断，其他类型神经病理性疼痛、外周神经性疼痛及心理因素所致的躯体化表现应该首先排除。

Kilt等人提出了CPSP诊断标准：1.脑卒中病史；2.疼痛范围对应的中枢神经支配区域与影像学所示CNS受损区域一致；3.排除其他脑卒中相关的可能导致疼痛的外周病变。其他支持CPSP的诊断依据包括与以往炎症无关的疼痛、与运动障碍无关的疼痛、与局部组织损伤无关的疼痛。如有痛觉过敏或感觉异常等神经病理性疼痛特点的表现也有助于CPSP诊断。

在本病例中，很多一线用药由于患者的多种合并症而相对禁忌。由于患者心脏疾病史，不推荐使用阿米替林；由于肾功能不全及心功能不全，不推荐使用卡马西平。考虑实际情况，决定使用小剂量加巴喷丁口服（mgtid）。以往文献报道加巴喷丁治疗CPSP的有效剂量为mgtid，且该患者为肥胖患者，需要考虑其他辅助用药以提高小剂量加巴喷丁的疗效。因此，考虑CPSP可能病因为神经源性炎症，为抑制炎症反应及降低神经兴奋性，口服激素被考虑为辅助用药。

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