导读
缺血性脑血管病是最常见的卒中类型,约占卒中总数的60%-80%,其致死率和致残率较高,在我国甚至全球均造成了严重的疾病负担。阿司匹林是唯一有循证医学证据的卒中急性期抗血小板药,但单药抗血小板聚集疗法(singleantiplatelettherapy,SAPT)的临床获益有限,因此,越来越多的目光聚集在双联抗血小板聚集疗法(dualantiplatelettherapy,DAPT)上。最常用的DAPT方案是阿司匹林+氯吡格雷。两者抗血小板聚集的途径不同,合用理论上可增强其抗血小板聚集作用,其DAPT在缺血性卒中领域的应用也越来越广。卒中二级预防DAPT的最佳优化方案是出血风险与获益的平衡。
表1DAPT在缺血性卒中患者二级预防中的推荐
获益人群
双抗药物用法用量
疗程
相关研究
证据级别
轻型卒中(NIHSS≤3分)和24h内的高危TIA(ABCD2≥4分)
C:mg+75mg/d
A:-mg+75-mg/d
21d(双抗)+90d(C)*
CHANCE
FASTER
IIa级证据
B级推荐
30d内症状性颅内动脉狭窄(70-99%)
C:75mg/d
A:mg/d
90d
SMAPRRIS
CHANCE亚组
IIb级证据
B级推荐
7d内症状性颅内外大动脉狭窄,TCD微栓子信号阳性
C:mg+75mg/d
A:75-mg/d
7d
CARESS
CLAIR
IIb级证据
B级推荐
6个月内非致残性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块(≥4mm)或移动血栓/斑块
C:75mg/d
A:75-mg/d
长期双抗与抗凝相当,但致死性出血低于抗凝(建议不超过3月)
ARCH
IIb级证据
C级推荐
缺血性卒中或TIA合并房颤,不适合抗凝治疗#
C:75mg/d
A:75-mg/d
长期(双抗疗效优于单用阿司匹林,但增大出血风险)
ACTIVEA
IIb级证据
B级推荐
*《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》:发病在24h内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d(I级推荐,A级证据),但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I级推荐,A级证据)。
#《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》:伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐,A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(II级推荐,B级证据)。《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》:对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者,推荐使用抗血小板治疗(I级推荐,A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林,但增加大出血风险,有一定的净效益(II级推荐,B级证据)。
表2DAPT在缺血性脑血管病介入治疗中的推荐
介入治疗
推荐方案
颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗
颈动脉支架术前及至少术后30d内予以阿司匹林81-mg/d+氯吡格雷75mg/d。
颅外椎动脉血管内介入治疗抗血小板治疗
术前3d至术后6周予以阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d,其后继续单用阿司匹林。
锁骨下动脉及头臂干动脉血管内介入治疗抗血小板治疗
术后当日阿司匹林mg1次+氯吡格雷mg1次,其后阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d连续6-8周,后继续单用阿司匹林。
颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗
1.术前用药方案:阿司匹林-mg/d,联合氯吡格雷75mg/d,术前服用3-5d;如急诊或术前服用时间不够,可酌情在术前6-24h内顿服阿司匹林mg和氯吡格雷mg。
2.术后用药方案:阿司匹林mg/d或者mg/d,联合氯吡格雷75mg/d,服用至少30d。30d后阿司匹林mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用1年后根据全身状况而决定是否继续服用。
颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗
1.术前用药方案:同弓上颅外段支架术。
2.术后用药方案:术后阿司匹林mg/d或mg/d,联合氯吡格雷75mg/d,术后服用持续3-6个月。3-6个月后阿司匹林mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用。
缺血性脑血病药物涂层支架置入术抗血小板治疗
1.术前用药方案:同弓上颅外段支架术。
2.术后用药方案:术后阿司匹林mg/d或者mg/d,联合氯吡格雷75mg/d,术后服用持续9-12个月。9-12个月后阿司匹林mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用。
不良反应与用药注意事项
阿司匹林的常见不良反应系上消化道症状(包括腹痛、恶心和呕吐),其发生与剂量相关。阿司匹林的最严重不良反应是消化道出血,使用低剂量阿司匹林患者(≤mg),严重消化道出血发生率为0.4%/年,是未使用阿司匹林者2.5倍。氯吡格雷的常见不良反应是腹泻和皮疹,但腹泻外的消化道症状发生率明显低于阿司匹林。偶有血栓性血小板减少性紫癜的报道。首剂给予氯吡格雷负荷剂量(一般为mg),可在较短时间内产生作用,继以75mg/日维持,可迅速达到稳态水平,且耐受良好。质子泵抑制剂如奥美拉唑、埃索美拉唑等会降低氯吡格雷药效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治疗,推荐H2受体阻断剂,应避免使用西咪替丁。如需同时使用质子泵抑制剂,泮托拉唑可能优于奥美拉唑和埃索美拉唑。此外有研究表明CYP2C19功能减低等位基因携带者(慢代谢)较非携带者的血清中氯吡格雷的活性代谢物减少32%,抗血小板活性降低。
转自神经病学俱乐部
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