注意力训练对脑卒中吞咽障碍的影响作者：苏祎、刘博、苏玉萍工作单位：医院康复科文献出处：陕西医学杂志年12月第43卷第12期前言脑血管疾病是神经科常见的疾病，不仅能致患者肢体运动功能障碍、言语障碍，还能导致不同程度吞咽功能障碍及认知功能障碍。急性卒中患者中约有２２％～６５％存在吞咽障碍。吞咽障碍严重影响脑卒中预后，因为它能增加发生吸入性肺部感染、营养不良的风险。延长住院时间，增加病死率。脑卒中存在吞咽功能障碍的患者，在吞咽障碍的康复治疗中，有些患者功能恢复效果比同类患者差，而且恢复疗程长。这类患者存在不同程度认知障碍。脑卒中吞咽障碍可导致多种异常吞咽表现。本研究通过对吞咽功能障碍患者给予注意力训练，康复治疗前后的吞咽功能、认知功能评分，进行比较，得出结论，注意功能是否对吞咽功能存在影响。1研究对象筛选年7月至年12医院就诊的门诊或住院患者例，通过症状、查体及辅助检查明确诊断为脑卒中，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准。通过洼田饮水试验筛查出吞咽功能可能存在问题患者例，通过VFSS检查，吞咽功能存在问题患者63例，3例患者中途退出治疗。总共病例总数60例。患者自愿参加并签署知情同意书，该研究得医院伦理道德委员会的批准。治疗前两组患者认知功能评定和注意力评定、吞咽功能评定比较差异无统计学意义，具有可比性。2治疗方法 ２组患者均进行相同的药物治疗和常规的康复训练及吞咽功能训练，Ｂ组增加注意功能训练采用双盲设计，全部研究对象只知道自己接受的功能训练方案，参与MOCA评分藤氏评分的医生不知患者所接受的具体的功能训练方案。常规吞咽功能训练：根据患者VF检查结果给予选择性吞咽功能训练。口腔期存在问题：食物咀嚼，食团形成异常，软腭对食团的移送延迟或不能完成食物在口腔内残留，给予口颜面肌群被动及主动训练，唇力度训练，舌灵活度训练增强口腔对食团的控制能力及食物移送能力。瘫痪侧咬肌及颊肌部位的生物反馈治疗，增强咬肌肌力。加强面部与进食相关的各肌群的协调运动功能。咽期存在问题：吞咽反射延迟，或吞咽反射异常，误吸，会厌谷残留，梨状窝残留，吞咽治疗给予咽部冰刺激诱发吞咽反射，用力吞咽法和门德尔松氏手法指导患者进行吞咽联系，增强患者对感觉及运动协调性的自主控制能力，增加咽缩肌收缩力，延长环咽肌开放时间，尽量减少误吸。增强胸部呼吸肌力量训练，改善咳嗽力度将误吸食物咳出。认知训练基本技能训练：包括注意广度训练：在同一时间内给患者快速呈现一定数量的数字、字母、图片或木块等，让患者说出呈现物品的数量，并说出具体是什么。注意的维持与警觉训练：视觉：如将图形中的☆划去。听觉：治疗师念一串数字，当出现“３”或“６”时按键。反应时训练：反应时是指刺激作用于机体后到明显的反应开始所需要的时间，治疗师预先向患者说明刺激是什么以及他要做的反应是什么。计时器记录刺激呈现到受试者的反应开始的时间间隔。注意的选择性训练：在一边进行一项活动的同时。一边播放录音，录音的内容取决于患者兴趣。注意的转移性训练：为患者准备两种不同的作业，当治疗师发出指令时患者要停止当前的作业改做另一项作业。注意的分配训练：摄食－吞咽技能训练及协调性练。要对注意的各个成分进行从易到难的分级训练。失认的康复：物品失认患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形－汉字匹配、图形的相似匹配、声图匹配、图形指认等。教会患者食物摄取－咀嚼－递送过程。3标准评定吞咽障碍筛查标准：洼田饮水试验。吞咽障碍定性检查：对洼田饮水试验存在可疑及异常患者进行VFSS检查；电视透视检查（VFSS）能直接观察到受检者吞咽器官的活动状态，从而客观揭示患者吞咽困难的病理机制，被认为是吞咽评估的金标准。入组当天（治疗前）和训练1个月、２个月（治疗后）分别进行中文版蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分，同时进行藤岛一郎吞咽疗效评分。认知功能评定：中文版蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分：满分30分。其中注意检测占6分，其中包括注意警觉检测，－7检测及数字广度检测。4结果两组患者VF检查吞咽异常发生情况比较见表1~3。5结论例脑卒中患者，筛查出６０例吞咽障碍主要口腔期存在问题患者，由表１看出，虽然所有患者口腔期均存在异常，但通过ＶＦ检查，部分患者咽期也不同程度存在异常，如吞咽反射延迟，误吸，梨状窝、会厌谷残。从表2的数据可见，治疗前A.Ｂ两组藤岛一郎吞咽疗效评分没有明显差异（ｔ＝１．９８９，Ｐ＞０．０５），Ａ组与Ｂ组具有可比性。治疗前后１个月、２个月Ａ、Ｂ两组治疗前后的藤岛一郎吞咽疗效评分差异明显，同时也可以看出Ｂ组评分提升幅度较大，提示经过２个月的康复治疗，两组脑卒中患者呈现比较好的疗效，说明认知功能注意力训练对脑卒中吞咽障碍主要口腔期存在问题的患者有效。从表３的数据可见，治疗前Ａ、Ｂ两组ＭＯＣＡ评分及ＭＯＣＡ注意项评分无明显差异（Ｐ＞０．０５），Ａ组与Ｂ组具有可比性。治疗前后１个月、２个月Ａ、Ｂ两组治疗前后的ＭＯＣＡ评分均有提升，Ｂ组评分提升幅度较大，说明改善认知功能注意力有利于患者吞咽功能改善。给予吞咽障碍主要口腔期存在问题的患者注意力训练有利于吞咽功能的改善。兰月、魏英玲人研究结果显示，中度或轻度认知障碍患者其吞咽功能评分均较治疗前显著提高，并且以轻度认知障碍组的改善幅度尤为显著，提示认知障碍程度对吞咽康复训练疗效具有重要影响作用，与相关研究结果基本一致。本研究注意力训练对吞咽功能主要口腔期存在问题吞咽障碍患者是有效的。认知功能的其他方面存在问题（定向力、记忆力、注意力、思维及执行能力等）对吞咽功能是否有影响，有待进一步研究证实。总之，通过研究证实，注意力训练促进脑卒中吞咽障碍的恢复。对脑卒中吞咽障碍主要口腔期存在问题的患者给予注意力训练可大大促进患者吞咽功能恢复，提高患者日常生活活动能力编辑：胡立云（益阳医学高等专科学校）指导老师：徐睿中国康复之家韩志国中国重要影响力年度人物白癜风好治疗么
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