脑卒中属于急性脑血管病，起病急，发病率高，死亡率高，严重威胁人类健康，吞咽功能障碍是脑卒中常见并发症之一，可导致患者水和营养物质摄入不足以及吸入性肺炎，免疫力低下、应激性溃疡等并发症。有研究显示，8％～16％急性期卒中患者人院时即存在营养不良，住院期间近半数的患者营养状况出现恶化。若住院时间超过3周，伴有吞咽障碍者营养不良的发生率可超过80％。患者营养状态下降可造成机体蛋白消耗增加，免疫功能受损，从而导致卒中后感染致残率及病死率增高。因此，改善患者营养状况，增强病后免疫功能，提高抗感染能力，对急性卒中患者的预后具有重要意义。我科对年9月～年10月住院急性脑卒中吞咽障碍患者实施早期肠内营养支持，现将临床疗效总结如下：
一、资料与方法
年9月～年10月，我科住院急性脑卒中患者31例，男16例，女15例；年龄59～80岁；病程＜24h；并经头颅CT及复查证实为脑梗死、脑出血，发病前均无消化道出血、肺部感染，发病后有不同程度的进食呛咳、吞咽困难。31例患者随机分为肠内营养组(A组)16例和肠外营养组(B组)15例。排除标准：无严重的内分泌及代谢性疾病、无血液病，2组患者均采用相似药物治疗，2组患者在年龄、性别、病情、治疗、护理方面，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
将31例患者随机分为肠内营养组(A组)16例和肠外营养组(B组)15例。2组均在发病后48～72h内接受营养支持。A组采用鼻胃管喂养，头抬高30°，第1天采用均匀、重力滴注方式，持续滴注～ml，第2～3天～ml，第4～6天～1ml；每4h抽吸鼻胃管1次，若胃液＞ml则停止灌注2h。B组采用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)，根据BEE计算每天热量供应，即BEE×应激系数×75，应激系数按病情轻、中、重度定为1．1、1．3及1．5。第1～2天，经静脉输注所计算的值的1/2，以后增至全量。在营养支持前1d以及营养支持后每天检测血糖(GLU)浓度(增高者用胰岛素控制)和血电解质浓度，在营养支持前及营养支持后第5、14天检测肝、肾功能和血清白蛋白(Alb)等。在研究期间观察胃内潴留、肠鸣音、腹胀、呕吐、反流、消化道出血、排便、呼吸道感染等情况。
二、结果
临床观察结果详见表1、2。
经过14d治疗，从表1可看出，肠内营养组并发症共4例(25％)，而肠外营养组共9例(60％)，明显高于肠内营养组(P＜0．05)；表2中与B组比较，A组Alb明显增高，GPT和GLU明显降低，感染、消化道出血的发生例数较少，差异有统计学意义(P＜0.)。
三、讨论
早期营养支持改善患者代谢状态,改善肠屏障功能
急性脑卒中患者发病后不仅具有重度颅脑损伤后因机体应激而产生的各种全身代谢反应，如出现一系列以能量需求增加、机体组织大量分解为主的高代谢反应，3～6d达高峰，至少持续4～6周。而且由于吞咽困难，蛋白质、热量摄入不足，机体必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等营养素缺乏导致营养不良，免疫功能低下，感染机会增加，导致病情恶化，并发症发生或死亡。早期营养支持目的在于补充机体所需营养，改善患者代谢状态，减少并发症发生，改善预后，促进康复。
急性脑卒中的患者，活动少，肠蠕动慢，进食量少，应用脱水剂极易发生便秘。便秘不仅影响患者生活质量，且易诱发再次卒中，我们选用含有多种纤维素的肠内营养制剂，能促进结肠对水和电解质的重吸收，增强大肠蠕动，使便秘患者明显减少，减少患者痛苦，并且可以改善肠道屏障功能，防止细菌与毒素移位。
脑卒中时,胃肠黏膜破坏容易引起并发症和消化道出血
消化道出血是急性重症脑卒中患者常见并发症，发病机制迄今仍不明确，可能与丘脑、丘脑下部受损直接有关。实验证明，刺激下丘脑，胃肠分泌及肠蠕动增加，胃黏膜血管痉挛，黏膜缺血而发生溃疡或损害出血。脑卒中时，脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少可引起消化道出血。
另外，应激状态下，胃黏膜上皮H受体被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，损伤胃黏膜，同时由于胃黏膜屏障破坏，氢离子反向弥散，使胃黏膜糜烂溃疡出血。早期吞咽困难不能进食，增多的胃酸得不到中和消耗，胃黏膜失去食糜保护，也是导致胃黏膜损伤出血的原因。
肠内营养支持有助于保持胃肠黏膜屏障完整性,阻止细菌移位
卒中后，机体处于高能消耗状态，蛋白分解加速，低蛋白血症可使胃黏膜脱落加快，更新变慢，黏膜能量缺乏，导致消化道出血，及早给予肠内营养支持，有助于维持胃肠黏膜结构和功能正常，保持胃肠黏膜屏障完整性。以阻止肠道毒素的吸收，阻止细菌移位的发生，同时可刺激胃肠激素和免疫球蛋白的分泌，降低高分解代谢，从而改善患者的营养状况，减少消化道并发症的发生。
动物实验证明早期肠内营养较肠外营养更能及时有效补充营养，降低应激和高代谢反应。李文等研究表明创伤和感染可致肠黏膜萎缩和渗透性增加，细菌和内毒素移位，诱发系统炎症反应及MODS（多脏器功能衰竭综合征）。而早期肠内营养可维持内脏血流稳定性及胃肠道黏膜完整性，防止细菌和内毒素移位，预防感染、MODS。研究资料表明，急性重症脑卒中早期可引发肺组织炎症损伤，另外，患者因呼吸排痰不畅，误吸以及营养不良等因素易并发肺部感染，早期给予肠内营养支持可以改善患者营养状况，增强机体的免疫功能，从而减少肺部感染、压疮等并发症发生。
本对比研究显示两组感染发生率有明显差异，亦说明早期肠内营养能减少感染。与肠外营养比较，早期肠内营养在维持内环境稳定及对肾功能的影响方面无差异，但其肠道功能恢复时间明显短于肠外营养。
作者：滕国志
医院神经内科
赞赏
长按中科技术让白癜风患者早绽笑容中科白癜风暖心公益活动
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbwh/11903.html
当前时间：