在颅内动脉瘤夹闭术中，外科因素或者麻醉因素都可能造成术中的脑损伤。尽管外科和麻醉技术的发展，动脉瘤夹闭患者术后新发脑卒中发生率仍高达11%。对于动脉瘤夹闭术中脑损伤的重视推动了术中诱发电位（evokedpotential，EP）监测的发展。目前关于脑动脉瘤术中监测诱发电位方法包括体感诱发电位（Somatosensoryevokedpotentialmonitoring，SSEP）、脑干听觉诱发电位（Brain-stemauditory，BAEP）、运动诱发电位（Motorevokedpotential，MEP）等，但这些方法的准确性仍存有争议。本研究采用了严谨的系统性综述和荟萃分析的方法，评价了在动脉瘤手术中不同诱发电位监测方法的诊断准确性和临床相关性，其研究结果发表在年BMJOpen杂志。
目的
本研究采用系统性综述和荟萃分析的方法，旨在评价诱发电位监测脑动脉瘤夹闭手术中脑损伤的诊断准确性。
研究方法
流程和注册
本项系统综述注册在系统评价的国际化前瞻性数据库（PROSPERO），注册号：。
纳入标准
纳入的病例：全麻下行颅内动脉瘤夹闭术的成年患者（年龄大于18岁），不考虑动脉瘤是否破裂、病理以及动脉瘤的大小和位置。
指标试验
术中诱发电位监测定义为使用体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、脑干诱发电位（BAEP）或者这些方法的任意结合，不包括如脑电图、颅内神经监测在内的其他监测方法，刺激技术部位、叠加参数、截止值的选择不受限制。
观察指标
本文评价的观察指标为术中脑损伤。术中脑损伤可能由多种机制引起：手术或麻醉相关因素，缺血性或非缺血性损伤，不同病因可造成术后不同的结果。
诊断依据
相关标准定义为术后新发的临床神经功能障碍或者影像学脑损伤（或脑卒中）。
事件定义
当术中发现EP监测异常时通常会被干预处理，导致术后颅脑损伤评估产生了偏差，即对于诊断测试准确性（diagnostictestaccuracy，DTA）评估也就产生了影响。但大多数研究会选择忽略这一统计误差。为了量化这种可能存在的术后统计误差，本综述通过量化每次EP改变后处理对于DTA的影响。我们设计了最佳情况（评价所有的术中补救措施都是有益作用的开放型观点）和最差情况（评价所有补救措施都是无益的保守型观点），合理估计上下范围来评价干预措施对DTA的潜在影响。关于这两种方法详见表一。
信息来源和搜索
本研究系统搜索从年1月1日至年1月5日期间的文献，搜索的主要数据库包括MEDLINE,EMBASE,LILACS,IndMed，其他的资源包括手工搜索、滚雪球式参考列表搜索、会议录和其他灰色文献数据库。
拟合结果
针对每项研究构建了2×2的术后神经功能损伤与诱发电位变化的交叉表，以计算每项研究相应灵敏度和特异性。将双变量随机效应模型的荟萃分析用于总结每种诱发电位方法（SSEP，MEP，BAEP）的总效应估计，绘制汇总受试工作特征曲线（SROC）。ROC曲线下面积（AUC）0.9为设定为诊断效果好。对于每种诱发电位监测方法，进行荟萃回归以探索其诊断准确性试验的潜在影响因素：结果评估的及时性、随访时间、动脉瘤破裂或未破裂状态、麻醉类型、神经保护策略的使用、年份出版物、样本量和研究设计。重复分析计算每种诱发电位方法的诊断准确性试验的上限和下限，量化补救干预的效果。所有统计分析均使用StataIC中的用户书面命令MIDAS（V.13.1）或RevManV.5.3执行。
结果
研究搜索了电子数据库、灰色文献并结合手动搜索，浏览了个标题和摘要。排除重复研究后，筛选标题和摘要后对项研究全文检索进一步评估，有35项研究符合纳入荟萃分析的标准。
研究与病人的一般情况
所有35项纳入的研究均为观察性研究，样本大小范围从15到，涉及在年至年间的11个国家，没有随机对照研究。
诱发电位监测和麻醉特点
大部分研究（16项）观察了体感诱发电位监测，9项研究了运动诱发电位监测，9项研究了体感诱发电位和运动诱发电位的联合监测，仅有1项同时研究了体感诱发电位和脑干诱发电位的联合监测。麻醉会抑制诱发电位，但有5项研究并未说明麻醉方式。大多数的研究（16项）使用全凭静脉麻醉技术，在研究运动诱发电位监测时避免使用氧化亚氮。相比之下，较早期的研究使用了吸入麻醉和氧化亚氮。
事件总结
尽管使用了诱发电位监测和及时干预，但据报告，仍有8.3％的患者（/例）出现新的术后神经功能损伤（临床卒中）和有11.2％的患者（/例）具有卒中的放射学特征。在部分研究中常规采用神经保护策略，包括药理学爆发抑制和被动低温。在术中诱发电位信号改变的情况下，大多数研究表明应用手术和/或麻醉干预可以减轻可能的脑损伤，干预措施包括释放血管夹、重新调整血管夹或者脑牵开器的位置、升高血压改善脑灌注压。
诱发电位诊断试验准确性
6项关于放射学卒中诊断的研究发现，体感诱发电位预测卒中的总敏感性为55％（95％CI：0.39％至0.7％;I2：0％），总特异性为89％（95％CI：84％至93％;I2：58％）。9项预测具有放射学证据神经损伤的研究显示，与体感诱发电位相比，运动诱发电位被发现具有较低的总灵敏度63％（95％CI：51％至74％;I2=0％），总的特异性接近90％（95％CI：81％95％;I2=82％）。3项涉及名患者针对联合体感诱发电位和运动诱发电位的诊断准确性试验发现，其总敏感性为92％（95％CI：62％至％），特异性为88％（95％CI：83％至93％），总DOR为83.5。一项研究发现单独监测脑干诱发电位的敏感性和特异性分别为42％（95％CI：20％至67％）和89％（95％CI：78％至95％），而联合体感诱发电位和脑干诱发电位为84％（95％CI：60％至97％）和79％（95％CI：66％至88％）（表4）。
补救措施对诊断精确度的影响
体感诱发电位用于预测术后神经功能损伤的总敏感性和特异性范围分别为50％-63％和81％-％。运动诱发电位监测用于预测术后神经功能缺损的总灵敏度和特异性范围分别为59％-74％和93％-％。联合体感诱发电位和运动诱发电位监测对预测术后神经功能损伤的总灵敏度和特异性的范围分别为89％-94％和83％-％（表5）。
结论
联合体感诱发电位和运动诱发电位能够对预测术后脑卒中提供最佳的诊断准确性试验。
醉翁之艺的点评
在颅内动脉瘤手术过程中由于对载瘤动脉的临时阻断、重要血管的误夹、对脑组织过度牵拉、血管痉挛或小穿支血管损伤等术中事件引起的脑组织缺血损害，是导致术后死残的重要原因。因此，为降低颅内动脉瘤夹闭术的致残率及死亡率，术中采用神经电生理监测是非常必要的。
该研究通过广泛系统性综述和荟萃分析搜索了现有文献，研究了在颅内动脉瘤手术中使用诱发电位监测来预测脑卒中发生的危险性，引入了一种新的方法来评价补救措施对诊断准确性试验的影响。该研究基于现有的证据指出：与体感诱发电位或者运动诱发电位单独监测相比较，联合体感诱发电位和运动诱发电位能够对预测术后脑卒中提供最佳的诊断准确性试验。尽管文献范围广泛，但是纳入研究质量等级中等并存在高度的异质性，这些阻碍了该研究做出证据性强的结论，该领域在未来仍值得进一步研究。
（张任玲子编译李金宝审校）
原始文献：
FangZhu,JasonChui,IanHerrick,JanetMartin.Intraoperativeevokedpotentialmonitoringfordetectingcerebralinjuryduringadultaneurysmclippingsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofdiagnostictestaccuracy.BMJOpen.Feb12;9(2):e.doi:10./bmjopen-8-.
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