SECTION1第一部分
患者83岁，女性，右利手。，因右侧肢体无力就诊于急诊科。患者就诊前1小时在打字时感觉右手变得笨拙，当她试图站起来，发现右腿无力而不能走路。在具体询问是否胸痛或胸部压迫感之前，病人否认其他主诉。除了无力伴胸部中度的压迫感，没有疼痛或呼吸急促。出现上述症状后，她打电话给朋友，带她来急诊科就诊。
既往史：“高血压病”、“冠状动脉旁路移植术后”“生物瓣膜置换术后”6年和“缓解期黑色素瘤”。她每天服用“阿司匹林81mg”以及降压药物。她没有卒中、颅内转移瘤或癫痫病史。
思考的问题：
1、根据患者的病史和目前临床表现，鉴别诊断有哪些？
2、这个患者应该如何治疗？
SECTION2第二部分
患者有多种急性的危及生命的主诉给诊断和治疗带来了重大挑战。一个主诉可能掩盖另一个同样重要的问题。在该病例中，患者明显偏瘫是她的主诉，但详细询问时，患者描述存在胸部压迫感。根据患者的既往史，鉴别诊断应包括急性缺血性卒中、急性心肌梗死、主动脉夹层、出血性脑卒中和黑色素瘤或其他肿瘤的中枢神经系统转移。
患者抵达急救室时，鉴别诊断考虑急性卒中或者心脏病。最初的神经系统的评估显示患者精神心理状态正常，定向力和警觉性正常，没有失语、构音障碍，无颅神经损害，右侧上下肢中度无力以及相关的右臂针刺觉部分丧失。根据初步检查，患者NIHSS评分为5分。她最初的心电图显示心率为42次/分，新发交界性逸搏心律伴心房颤动，可见下壁导联有ST段抬高（图A）。初始肌钙蛋白T和肌酸激酶MB水平分别为0.01ng/mL和3.4ng/mL。
思考的问题：
1、急性卒中和急性心肌梗死经常在一起发生吗？
2、对于这个病人，下一步该采取的工作是什么？
图心电图
(A)最初的心电图。这个心电图显示了交界性心律伴房颤(箭头指向P波)。下壁导联明显的ST段符合急性心肌梗死。(B)再灌注以后的心律。两份心电图都是以25mm/s，10mm/mV为标准记录。
SECTION3第三部分
急性心肌梗死和急性缺血性卒中可同时发生。约6%-10%缺血性脑卒中患者肌钙蛋白T升高，而没有心肌缺血的心电迹象。在罕见的情况下，约3%的ST段抬高性心肌梗死，可能导致或同时发生缺血性卒中。有假说认为，卒中，尤其是累及岛叶时，可能导致交感神经兴奋，而引起心律失常和心肌细胞损害。该病人当时有下壁ST段升高，但心肌酶正常提示心肌梗死早期。
随后进行的头颅CT平扫检查显示没有出血或大面积梗死改变。主动脉弓至Willis环的CT血管造影显示没有夹层、动脉瘤或大动脉闭塞。CT血管造影显示主动脉弓和双侧颈动脉严重粥样硬化伴钙化。患者就诊后1小时，右侧肢体无力显著恶化，接近完全性瘫痪，再次行NIHSS评分为7分。
患者被诊断为急性心肌梗死同时伴有缺血性脑卒中。二者都可能继发于新发的心房颤动。心脏科，急诊医学科和神经科对该病例进行了讨论。优先考虑静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），而延迟急诊经皮冠状动脉介入治疗下壁心肌梗死可能是安全的。患者在症状发作2小时内接受了卒中标准剂量的静脉rtPA。给予rtPA3小时内，患者神经功能缺损完全恢复。病人的胸部压迫感消失和心电图演变为伴有右束支传导阻滞及分支传导阻滞的正常窦性节律心电图（图B）。rtPA治疗1小时内，她的心电图恢复正常窦性心律，下壁梗死征象完全消失。肌钙蛋白T水平8小时后达到6.45ng/mL。
思考的问题：
1、急性心肌梗死是患者静脉溶栓的排除标准吗？
DISCUSSION讨论
虽然在治疗心肌梗死方面，在合适的时间窗内，经皮介入血管成形术和冠状动脉支架置入术被优于直接静脉溶栓，溶栓药物已成功地治疗了患者的心肌梗死和缺血性中风。然而，联邦药品管理局批准的急性缺血性脑卒中唯一的治疗是静脉rtPA。目前的静脉rtPA管理指南将发病前3个月有心肌梗死的患者排除在外，但没有提到同时伴有MI的患者。对于伴有急性或亚急性心肌梗死的患者进行溶栓治疗最大的风险是心脏破裂，很少见于脑卒中患者。在急性心肌梗死溶栓治疗的患者中，破裂率在1%和8%之间，前壁梗死风险最高，最有可能出现破裂。值得注意的是，急性心肌梗死同卒中相比，rtPA治疗的剂量更高，治疗时间窗更长的时间（6小时VS3-4.5小时）。同时发生的致残性缺血性卒中和ST段抬高型心肌梗死是选择进行经皮冠状动脉介入治疗，还是优先选择溶栓治疗存在争议。
本患者选择静脉rtPA治疗是基于大剂量溶栓药物治疗急性心肌梗死已经数十年，且获益良好。该患者的缺血性事件可能是由于，新发房颤产生的富含纤维蛋白的栓子脱落，静脉rtPA似乎是更优的选择，因为它有可能同时治疗心脏和大脑的缺血性事件。心肌梗死的位置是下壁，前壁没有累及，所以心脏破裂的风险较低。我们选择使用基于脑卒中的rtPA剂量，而不是基于急性心肌梗死的更高剂量也减少了颅内出血的风险。该患者表明，在适当的临床环境中，静脉rtPA对于同时具有急性心肌梗死和缺血性脑卒中患者是有效的。
(全文终)
诗句赏析
Wedonotneedmagictotransformourworld.Wecarryallthepowerweneedinsideourselvesalready.
我们不需要魔法来改变世界，因为我们的内心就已经拥有了所有力量。
编辑：李会琪
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??：??火了
1年半时间
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