脑卒中偏瘫患者的常见病发症之一是肩痛，肩痛不仅影响患者的精神状态，而且在很大程度上影响患者的主动和被动运动，从而影响了整体运动功能的康复。脑卒中偏瘫侧肩痛会导致患者病情复杂,使偏瘫侧肢体康复治疗时间延长,导致患者住院时间延长,同时也妨碍患者日常生活活动(ADL)、行走和上肢功能康复治疗进展.由于肩痛的存在,使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少,妨碍了坐位和站立位的平衡维持,患者不能集中精力去学习新技能,阻碍了功能恢复和整体康复进程,从而影响了脑卒中患者的生存质量.偏瘫肩痛对脑卒中康复效果成负性影响.早期预防和正确治疗可以防治肩痛等肩部问题,为改善脑卒中患者上肢功能,促进其独立活动能力的提高创造条件。
一、肩痛的原因
1、患侧肩关节及上肢的肌力异常与处理不当大部分脑卒中偏瘫患者发病时即出现患侧上肢肌力下降甚至软瘫，并且多数伴随着患侧肢体感觉障碍。而此时患者本人、家属以及医护人员的精力主要集中于疾病严重程度、病情的进展以及患者预后的判断，很可能在不恰当的搬运过程中忽视患侧上肢及肩关节的保护，造成肩袖、关节囊和肌腱等软组织的损伤。
医院影像科陈志刚
2、病情平稳后（一般在2周左右），患侧肢体由软瘫期进入痉挛期，肌张力增高。而屈曲痉挛模式的出现又会进一步加重肩关节对位异常、肩周软组织等的损伤，容易出现疼痛，严重者会拒绝主动运动和与他人触碰，不仅导致上肢康复训练停滞，还常加重患者焦虑、抑郁等情感障碍，严重影响患者生活质量。
3、肩关节半脱位脑卒中早期肩胛带肌肉软瘫、肌张力下降，上肢自身重力作用使得盂肱关节囊和周围韧带过度牵拉，造成肩关节半脱位。肩关节粘连由于关节周围肌肉缺乏主动运动，使得血液循环缓慢、淋巴液淤滞，导致组织水肿、浆液纤维性渗出增加，关节囊、肌腱肌肉间粘连。这是导致肩痛产生的直接原因之一。
4、肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良，也是脑卒中常见并发症之一。由于偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，使局部组织存在营养障碍，患者表现为肩周、腕、手及手指明显肿胀，皮温升高、皮肤潮红，手指屈曲受限，且无外伤和感染的证据。
二、肩痛的预防
强调早期预防及减少肩关节损伤和半脱位的措施，是防止肩痛发生的基础。在脑卒中早期即应开始注重患侧肩关节的保护，避免粗暴、过度活动上肢，并且应强调良肢位摆放，这样不仅可以抑制异常运动模式的发展，而且有利于肩关节的保护，减少肩痛的发生。主要措施有以下几种：
1、良肢位摆放：正确的肢体摆放可以预防肩胛骨后缩、肩关节半脱位，防止肩痛，是早期康复干预的第一步，对患者的功能恢复能起到良好的作用。
（1）仰卧位：在患侧肩胛骨下垫一薄枕，使肩关节稍外展，肘关节、腕关节、指关节呈伸展状态，手心朝上。
（2）健侧卧位：健侧上肢自然放置。在患侧胸前放置枕头，患侧上肢放于枕头之上，肩关节前屈（大于90度），肘关节、腕关节、指关节伸展，手心向下。
（3）患侧卧位：患侧肩部和上肢前伸，肘关节、腕关节、指间关节伸直，前臂旋后，掌心向上。
（4）坐位：背部成90°靠于床头或是无支撑坐位，前面放一张小桌子，将手臂放在桌子上，下垫软枕。
2、正确的转移方式：不正确的转移方式，如：硬拉脑卒中患者偏瘫侧上肢会造成肩关节半脱位，肩痛等。
正确方法：轮椅放在健侧，与床夹角大约45度，患者双手交叉放在治疗师（家属）双肩上，治疗师（家属）双手通过患者腋下放在躯干，使患者站起，再与患者身体重力相抵抗，旋转患者躯干，让其坐下。或者转移时，一定要注意使患者肩部充分向前，关节前伸和外展时必需伴有适度的肩胛骨和肱骨头的旋转以避免损伤肩袖；将患者从轮椅提起时，不论治疗师（家属）站于患者身前或身后，均应双手环抱住患者腰部，抓住患者裤头提起，避免直接从腋窝处向上牵拉肩部提起造成人为的损伤。
3、肩部被动活动：肩关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛，以肩关节无痛范围内的被动运动为主。
4、肩吊带的应用
早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。
从以上等方面阐明了如何在康复治疗及日常护理中保护肩关节、预防肩关节损伤，正确运用这些方法就能加快肩关节的功能恢复，进而促进全身功能的康复，提高生活质量，重新回归社会。
三、肩痛的治疗
1、运动治疗：
（1）轻度肩关节挤压：刺激患者本体感受器，促进患肩功能恢复，改善疼痛。
（2）肩关节肌群附动、主动运动：提升肩关节周围韧带、肌肉张力，增强肩关节周围的稳定性，减轻疼痛。
（3）Bobath手：健手以Bobath手方式带动患肢在无痛范围内活动，可不同程度地刺激肌肉收缩，促进静脉、淋巴管回流，减轻水肿。
2、物理因子治疗：物理因子治疗有明显的镇痛和改善血液循环作用。
3、中医治疗
（1）针刺疗法：根据病情选中渚、肩井、后溪、肩贞、肩外俞、手三里、曲池等穴。每日1次，10次一疗程或病愈为止。
（2）火罐疗法：可在痛点（阿是穴）、肩井、肩贞、肩外俞等穴位拔罐治疗，每日1次，12日为一疗程，或治愈为止。
（4）推拿：
①患者取坐位，术者左手托住患肢前臂及肘部，右手用滚法对患肩进行治疗，然后对肩胛带肌作提拿点揉手法治疗，重点在三角肌、冈上肌、肱二头肌、胸大肌及大小圆肌，并对臂丛神经鞘作点揉2～3min，达到点穴止痛、解除痉挛、松解粘连和改善血循环的目标。
②患者取仰卧位，患肢作上举、外展、内收等活动，术者予以持续牵引，每个方向3～5min牵引角度逐渐增大，以病人能耐受为度。
③取健侧卧位，对患肩作后伸内旋屈肘动作。术者握隹患肢腕部，作内旋屈肘并向后上持续牵引，头顶住肩后部作对抗，另一手对肩胛骨上缘及内缘作推按手法，松解肩胸关节，直至术者拇指端可插入肩胛骨内缘。
4、水疗
中风患者肩痛的水疗原理利用水的温热效应可以改善患肩的血液循环从而加速组织的修复，同时可以软化患肩周围的肌腱和韧带等软组织，可以更有利于进行训练。将患者置于蝶形槽中进行涡流浴和气泡浴可对患侧肩关节进行按摩放松，可以很好的改善患者肩痛的问题，同时可以激活软瘫的肌肉。在水中可以对患者进行关节稳定性的训练，激活肩胛带周围肌群，恢复肌肉的肌张力从而可以纠正肱骨头的解剖位置，缓解肩痛问题。因为水的浮力使得患者可以轻松地进行训练，尤其适用于脑卒中软瘫的患者。
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