吞咽障碍患者更适合哪种进食方法？常见进食方法的优缺点又是什么？今天郑兰娥等几位老师的文章将为大家介绍适合吞咽障碍患者的进食法……
插画原创：VincentTsu
郑兰娥医院康复医学科言语—吞咽治疗组长，从事言语—吞咽康复治疗十余年。参与开发《双腔气囊食管》获得国家实用新型专利，为导管球囊扩张技术及口/鼻食管营养供给技术的推广应用提供了实用可行医疗用具。同时在经口间歇置管技术应用方面积累了丰富的临床经验。
吞咽障碍患者间歇性口胃管营养的管理
作者：郑兰娥 尹科 王晶余 王亚春随着人口寿命的延长和疾病、伤害、手术等机会的增加，吞咽障碍的发病日益增多，严重吞咽障碍不能经口进食，需长期胃管营养管理者也随之增加。传统营养供给方式是留置鼻胃管，伴随留置鼻胃管而频发的胃部不适、胃食管返流及吸入性肺炎等问题渐渐突现出来，已被许多学者重视。现有专门的命名，称为“鼻饲管肺炎”[1]。我们对56例吞咽障碍严重患者分别进行留置鼻胃管和间歇性口胃管营养管理，从吞咽功能改善和防止胃部不适、胃食管返流及吸入性肺炎等并发症方面进行观察比较。临床资料选择我院年10月至年10月住院的脑损伤致吞咽障碍患者56例，其中脑外伤22例，脑卒中34例；真性球麻痹32例，假性球麻痹24例；男30例，女26例；年龄26-82岁，生命体征平稳，无意识障碍。依据摄食－吞咽障碍分级标准[2]：重度：完全不能经口进食；中度：部分食物能经口进食，但不能完全维持营养；轻度：轻度吞咽困难，完全能经口进食；正常：具有正常摄食吞咽能力。56例均符合重度吞咽困难标准，两组在性别、年龄、吞咽障碍分级等一般资料，经统计学处理无显著性差异（P0.05）。方法将56例患者随机分为留置鼻胃管组及间歇性口胃管组各28例，两组均行常规吞咽功能训练。两种方法前均要求患者注意力集中，每次插管前向患者及家属讲解胃管营养的重要性，两种方法均要求患者注意力集中，卧位者床头抬起15°—30°环境安静，插管前充分休息，清洁好口腔及咽部，痰多者吸痰。指导患者在插管过程中出现咳嗽时立即弯腰颈前屈，身体前倾，颌低向前胸。这种体位可防止咽腔残存食物侵入气道。
留置鼻胃管组：
患者取坐位或右侧卧位。用液状石蜡润滑胃管前端15-20厘米，一手持纱布拖住胃管。另一手持镊子夹住胃管，插入鼻咽部14—16cm时，嘱患者做吞咽运动，同时将胃管迅速向前推进，插入深度为45-55cm，即前发际到剑突的长度。判断胃管是否在胃内的方法[3]
1)在胃管末端连接注射器抽吸能抽出胃液。
2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。
3)将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出，确认胃管确在胃中，方可进食。
间歇性口胃管组：
病人取坐位或右侧卧位，嘱病人张嘴放好牙垫，一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹持胃管，将胃管放入口中达舌根部并在舌根部滑动，诱发吞咽反射，嘱病人做吞咽运动。随吞咽运动启动，辅助向下运送胃管，插入深度为45—55cm，即从唇中线至耳垂，再从耳垂至剑突下。判断胃管是否在胃内方法同留置鼻胃管法，确定胃管确在胃内方可进食。
结果：两组患者的吞咽功能改善及并发症的比较，见表1，表2。讨论正常吞咽动作分3期[4]。第一期：口腔期：主要由口轮匝肌、咬肌参与；第二期：咽期，主要由舌肌、咽喉肌参与；第三期：食管期。脑损伤合并吞咽障碍患者，采用间歇性口胃管营养管理与留置鼻胃管比较，有如下优点：（1）在吞咽训练过程中，由于留置鼻胃管留置在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态。在试进食过程中，食物易从鼻孔溢出，影响口腔期吞咽功能的康复。而间歇性口胃管，进食后不留置胃管，保证了吞咽功能口腔期、咽期、食管期的完整性，使康复训练无障碍，有利于吞咽功能的康复。（2）留置鼻胃管留置在食管和胃内改变了食管上下括约肌的完整性，食管上下括约肌长期开放，咽声门的内收反射敏感降低，致使胃食管返流物在咽部滞留。易造成误吸。因返流物多呈酸性物质，极易导致吸入性肺炎的发生。而间歇性口胃管，一餐一下，呈间歇性，保持了食管上、下括约肌的完整性，进食结束后，胃管拔出，使食管下括约肌处于关闭状态，同时咽声门上的内收反射敏感性增强，减少胃食管返流物在咽部滞留的机会，从而降低了吸入性肺炎的发生率。（3）留置胃管是使胃管留置在胃内，当胃内食物排空时，胃管在胃内刺激胃分泌胃液以消化胃管，从而使胃液分泌增加。再加之胃液呈酸性。对胃粘膜有刺激作用。因此，病人出现胃痛、胃胀、返流等胃部不适症状。而间歇性口胃管进食后拔出，不留置在胃内，不会诱发胃液分泌，也就不会对胃粘膜产生刺激。因此，病人无胃部不适感。（4）留置鼻胃管，经鼻腔插入到咽部时（14—16cm）患者只能空咽，无喉结上抬运动，加之胃管的刺激，导致环咽括约肌不能松弛，使喉部抬高不完全，致使胃管不能及时快速进入食管，降低了一次插管的成功率。而间歇性口胃管，经口腔到达咽部，并在舌根部滑动，反复强刺激咽反射和吞咽反射，使舌骨肌张力增强，有利于喉结上抬运动，从而诱发吞咽协调运动出现，确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽，提高一次插管成功率。两组病例结果显示，在患者的吞咽功能改善率方面，间歇性口胃管与留置鼻胃管分别为85.71%及53.57%；并发症发生率分别为7.14%及75.35%。本文从临床观察结果及原理方面，说明了间歇性口胃管优于留置鼻胃管，对患者吞咽功能的改善及减少并发症的发生有更好的疗效。
参考文献：(滑动灰色区域，翻页查看)
[1]尚克中，程英升主编．吞咽障碍诊疗学[M]．北京：人民卫生出版社．．14
[2]大西幸子，孙启良主编．摄食－吞咽障碍康复实用技术[M]．北京：中国医药科技出版社．．58
[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M]．北京：人民卫生出版社．．
[4]MannG,HankeyGJ,CameonD.Swallowingdisordersfollowingacutestroke:prevalenceanddiagnosticaccuracy.CerebrovascDis,,10(5):-.
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