脑卒中后进食吞咽障碍Bobath理论的

脑卒中后进食吞咽障碍Bobath理论的应用

进食与食物的材料、形态，所用器皿，口腔咽喉的感觉运动功能及器质形态，上肢功能，姿势，牙齿状态，认知，食欲等众多因素有关。虽然脑卒中后引起进食吞咽障碍的主要原因多为感觉运动功能障碍，但还需要从多个侧面加以考虑。例如：患者多并发卒中后抑郁状态，这种抑郁状态引起的食欲低下和认知障碍等，也会导致进食困难；而牙齿缺损会导致的咀嚼困难等。另外，患者患有的基础疾病以及年龄、社会性因素等会影响治疗策略的选择以及摄取营养的手段。为此，需要从综合的角度出发对摄食吞咽障碍进行评定和治疗。今天我们首先对进食吞咽障碍的整体治疗做一个简单介绍。治疗大致可分为直接治疗和间接治疗。所谓直接治疗是指使用食物，通过选择合适的食物形状和进食姿势进行治疗；所谓间接治疗是指不使用食物，而是从基础入手进行的治疗。根据患者情况，有时需要两种治疗同时进行，但对那些难以进行直接治疗的患者，可以先从间接治疗开始实施。直接治疗的重点是分阶段、以不同的食物形态所进行的进食训练。健康人可以在口腔内将食物充分粉碎，将其与唾液混合形成食团。因为食团光滑、成型，所以容易通过咽部且容易消化。而对于那些存在摄食吞咽障碍的患者，则需要根据食物的易成型性、均一性以及黏稠度等分阶段地使用食物，从能够摄取的阶段开始逐渐增加难度展开治疗。针对舌的运动功能降低难以形成食团的患者，要根据其运动功能低下的程度，准备能直接送入咽部的糊状食物或能用舌头搅碎的混合状食物。咽喉存在问题的患者容易产生误咽及食物在咽喉处残留。对于这些患者，给予舔食后也难以分散的果冻状食物较为适宜。为了防止食物的误咽及在咽喉处残留，可以根据需要调整进食方法(如设定一口量、调整进食速度等)，并同时使用特殊吞咽法(分多次咽下及收下颌咽下等)。保持口腔良好的卫生状态，预防肺炎也非常重要。进行直接治疗的另一个重点在于如何设定进食姿势。躯干的倾斜角度以及颈部的角度是两大问题。躯干的倾斜角度可以设定在的半卧位30°至坐位之间。半卧位30°时，喉头位于食道之上，难以产生误咽，因此也被称为安全姿势。为了使食团不经过偏瘫侧喉部，偏瘫患者也可采取稍转向非瘫痪侧的半侧卧位。虽然半卧位的安全性较高，但存在难以看见食物使得患者的主动性低下、难以提高姿势肌紧张、头颈部容易过伸等缺点。采取坐位虽然可以减少以上问题，但是食物容易掉落至喉部而增加误咽的危险。因此，应根据每一位患者的吞咽能力设定恰当的躯干倾斜角度。颈部的角度最好采取轻度前屈位。如果颈部过度伸展，口咽与喉咽呈直线，对保证呼吸道的通畅较为有利；而进行吞咽时，与舌骨喉头上抬运动有关的舌骨上、下肌群在颈部轻度屈曲位最容易发挥作用；由于会厌谷变宽容易储留食物，也可以认为在发生吞咽反射之前不易出现误咽。间接治疗包括改善口腔颜面及口咽和喉咽部的感觉、肌紧张、运动模式；改善姿势及上肢功能；改善呼吸及排痰功能等。口腔及口咽和喉咽部的运动与呼吸功能有关，因此，也应用于发声训练和构音训练之中。促进吞咽反射和咳嗽反射，以及姿势调整在直接治疗和间接治疗中均可以应用。为了将感觉运动功能调整至最适当的状态，Bobath理论即适用于直接治疗也适用于间接治疗。

哈医大一院康复医学科董博

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