?心房颤动（房颤）是最常见的的心律失常，发病率占总人口的1%~2%，而且在今后，这个比例将会更高，预计到年，全球的房颤患者的总数将增加2.5倍。在我国，调査表明在30?85岁的居民中，房颤的患病率为0.77%，其中80岁以上的人群房颤患病率在30%以上。血栓栓塞是房颤致死、致残的主要原因，脑卒中是最常见的表现类型。
在我国，卒中的发病率约为~/10万，而房颤所致的心源性卒中就占了缺血性脑卒中的20%。越来越多的临床试验表明口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）能显著地减少房颤患者缺血性脑卒中的发生。因而目前不论是ESC还是AHA/ACC/HRS的房颤指南均把房颤的抗栓治疗放在更重要的位置，强调除孤立性房颤或有禁忌证外，所有的房颤的患者均应进行抗栓治疗以预防血栓栓塞。而对脑卒中的高危患者，更是推荐口服抗凝剂（OAC）治疗。
冠心病是最常见的心血管疾病之一。抗血小板药物能显著减少冠心病患者的心血管事件。毫无疑问，抗血小板药物是治疗冠心病的基本用药。随着介人技术的发展，越来越多的冠心病患者接受支架介入治疗，部分患者接受药物涂层支架的治疗，这就需要接受长期的双重抗血小板治疗。
对上述治疗提出的挑战是，约1/3的房颤患者合并有冠心病，而房颤和冠心病在疾病的发展和转归上相互影响。形成恶性循环，二者并存将导致死亡风险加倍。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于抗血小板药物和抗凝这两类药物不能完全相互替代。
最近的临床研究表明阿司匹林在房颤中的抗栓效果有限，而大出血或颅内出血风险与抗凝治疗相比并无显著差异，尤其对于老年患者。而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。如何平衡冠心病合并房颤患者出血和血栓风险，在取得最大抗栓获益的同时将出血风险降至最低，是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。
一、客观完善的风险评估是平衡冠心病合并房颤患者血栓和出血风险的前提
评估每位冠心病合并房颤患者的血栓栓塞风险和出血风险是治疗的前提。无论是ESC年的房颤治疗指南和年房颤指南更新，还是今年的AHA/ACC/HRS的房颤指南均推荐CHA2DS2-VASc评分系统（表1）用于非瓣膜病房颤的血栓风险评估。
CHA2DS2-VASc评分系统在以往常用的CHADS2评分系统基础上增加了血管疾病、年龄（65~74岁）、性别（女性）3个危险因素，并将年龄≥75岁的分值由1分改为2分。将危险因素分为主要危险因素及临床相关的次要危险因素，以指导临床抗栓治疗。
有1个主要危险因素或者2个以上临床相关的次要危险因素（CHA2DS2-VASc≥2分）的患者推荐使用口服抗凝药（OAC）；有1个临床相关的次要危险因素（CHA2DS2-VASc评分1分）的患者口服OAC或者阿司匹林，但更倾向OAC；无危险因素者（评分为0分），可服用阿司匹林或者不进行抗栓治疗。
研究表明CHADS2评分为0分的房颤患者年卒中率有很大差异，CHA2DS2-VASc评分纳人了更多的风险因素，弥补CHA2DS2-VASc评分将并非真正的低危患者归人低危组的不足，因而能更准确地发现低风险患者，减少过度医疗，也能更准确地发现高危患者，防止治疗的不足。
表一：CHA2DS2-VASc评分系统
对于出血风险评估，不论是ESC房颤指南还是AHA/ACC/HRS今年的房颤指南，均推荐HAS-BLED评分法，即高血压（收缩压mmHg）1分，肝功能异常（肝酶正常上限值3倍，胆红素正常上限值2倍以上）、肾功能异常（肌酐ummol/L）各一分，脑卒中史1分，出血史（包括出血体质、贫血等）1分，INR不稳定1分，65岁以上1分，药物（抗血小板药物联用，或服用非留类抗炎药）或酗酒各1分，总计9分，评分≥3分为出血高危组。
值得注意的是，该评分系统的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等。对HAS-BLED评分≥3分患者，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访。
不过HAS-BLED评分系统并不完善，尤其是评估需要长期服用华法林抗凝和需要抗血小板治疗的冠心病患者时，此时需要纳入更多的临床因素，如贫血、女性等。此外值得特别注意的是，研究表明阿司匹林的出血风险并不低于华法林，尤其是在老年人群中。
二、遵循指南规范抗栓治疗是平衡冠心病合并房颤患者血栓和出血风险的关键
冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于抗血小板药物和抗凝这两类药物不能完全相互替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联疗法时，30天的主要出血事件风险为2.6%~4.6%，到12个月时就明显增加至7.4%~10.3%。因此三联药物治疗只是在短时间内（例如4周）具有可接受的风险收益比。
为了平衡冠心病合并房颤患者出血和血栓风险，在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，ESC和AHA/ACC/HRS房颤指南为此制定了详细的冠心病不同情况下并合并房颤的患者抗栓治疗建议：
（一）稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
既往临床上对稳定性冠心病合并房颤的患者通常的治疗是华法林联合一种抗血小板药物，通常是阿司匹林。然而循证证据表明在华法林基础上联合阿司匹林并不能减少卒中和血宵事件（包括心肌梗死）的风险，但显著增加出血事件。因此对于稳定性冠心病合并房颤栓塞的低中危风险（CHA2DS2-VASc0分或1分）或不适合应用华法林治疗患者(患者拒绝、无法监测、依从性差)，建议单用阿司匹林mg/d。
对出血高危患者（HAS-BLED评分≥3分）推荐阿司匹林75mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗，不推荐阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。对于稳定性冠心病合并房颤栓塞的高危风险（CHA2DS2-VASc≥2分）患者，建议单用华法林抗血栓治疗(INR2.0~3.0)。同时强调应用华法林初始每周监测INR，隐定后每月监测一次。
对择期行经皮冠脉介入（PCI）治疗的稳定性冠心病的患者，术前应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标1NR2.0~3.0）；术前加用阿司匹林和氯吡格雷，建议首选经皮桡动脉穿刺冠脉介入术，对于这类患者需要充分的术前评估，根据栓塞和出血的风险选择支架，对脑卒中高危、出血风险（HAS-BLED评分0~2分）的这类患者，可选择金属裸支架（BMS）或药物洗脱支架（DES），DES仅限于长病变、小血管病变、糖尿病患者等复杂情况。
对于出血风险高（HAS-BLED评分≥3分）的这类患者应选择BMS。BMS术后建议1个月内给药华法林（目标INR2.0~2.5）+阿司匹林(75~l00mg/d)+氯吡格雷75mg/d三联治疗。1个月后华法林（目标INR2.0~2.5)+氯吡格雷75mg/d治疗至1年，1年后华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0）。而对出血高风险人群，建议三联抗凝治疗2~4周，之后华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0）。
对植入西罗莫司DES支架患者建议3个月的三联治疗，紫杉醇建议6个月的三联治疗，之后建议华法林（目标INR2.0~2.5）+氯吡格雷75mg/d治疗至1年，1年后华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0）。
对血栓风险低的冠心病房颤患者因无需华法林的治疗，择期PCI可考虑依照支架术后常规抗血小板治疗:BMS支架阿司匹林联合氯吡格雷4周；DES支架6~12个月。
（二）急性冠脉综合征（ACS）合并房颤的抗栓治疗
对ACS合并房颤高危卒中风险的患者，当选择单纯药物治疗，建议口服抗凝药物华法林（目标INR2.0~2.5）+阿司匹林（75-mg/d）+氯吡格雷75mg/d三联治疗3?6个月，出血风险极低者建议进一步延长三联治疗疗程。之后华法林联合氯吡格雷75mg/d或阿司匹林（75~mg/d）至1年。1年之后可口服华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0）。
对正在服用治疗剂量华法林的房颤患者，若发生非ST段抬高型心梗并拟行PCI治疗，介入围术期建议维持华法林抗凝，并首选经皮桡动脉穿刺冠脉介入术。对出血高危患者首选BMS而尽量避免选择DES，支架术后建议华法林（目标INR2.0~2.5)+阿司匹林（75~mg/d）+氯吡格雷75mg/d三联治疗2~4周，2~4周后华法林（目标INR2.0~2.5）+氯吡格雷75mg/d治疗至1年，1年后华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0）。
对出血中低危患者两种支架均可选择，支架术后建议华法林（目标INR2.0~2.5)+阿司匹林（75~l00mg/d）+氯吡格雷75mg/d三联6个月，出血风险极低者可进一步延长三联抗凝疗程，之后华法林联合氯吡格雷75mg/d至1年。1年之后可口服华法林单药抗凝至终生（目标INR2.0~3.0)。
正在服用治疗剂量华法林的房颤患者，若发生急性ST段抬高心肌梗死并拟行直接PCI时，术前常规给予负荷量的阿司匹林mg+氯吡格雷mg，首选经桡动脉径路，术中普通肝素酌情减量（激活凝血时间ACT~秒），冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑联用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPIs），首选阿昔单抗，但此时最好使INR≤2.0，并调整普通肝素剂量使ACT维持于~秒；冠脉血栓负荷重而出血风险很高的患者建议用比伐卢定替代普通肝素和GPIs。
而当INR2.0，尽量不要同时加用GPIs或比伐卢定。选择支架首选BMS而避免DES，支架术后抗栓方案同非ST抬高型心梗。
对血栓栓塞风险低危的房颤患者若发生急性冠脉综合征，因无需口服抗凝药物，则遵从急性冠脉综合征常规抗血小板抗凝治疗方案。
冠心病房颤脑卒中高危患者PCI术后的抗栓治疗见表2。
三、新型抗凝药物可能是平衡冠心病房颤患者的血栓和出血风险的新靶点
华法林治疗窗窄，其代谢容易受到食物、药物和酒精等影响，即使同一患者不同时间INR波动较大。近期的临床对照试验也表明仅仅60%-65%的事件被INR控制在2.0~3.0。指南强调应用华法林初始每周监测INR,稳定后每月监测一次。因此寻找使用方便和无需监测调整剂量的药物是房颤治疗研究热点,也是平衡冠心病房颤患者的血栓和出血风险的新靶点。
目前临床上应用的新型口服抗凝剂（NOAC）主要包括两大类:直接凝血酶抑制剂（达比加群）和高选择性口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。
RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型临床研究已表明NOAC预防卒中的作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性较好，而严重出血（主要是颅内出血）风险更低。因此，年ESC和年AHA房颤指南更新均提高了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂预防卒中的推荐级别（ⅠB类)。
那么NOAC能否成为平衡冠心病房颤患者的血栓和出血风险的新靶点呢？总体来说，由于NOAC上市时间尚短，其安全性监测和临床应用经验需要进一步积累，NOAC在冠心病合并房颤的临床依据尚不充分。但在RE-LY试验中提示，与华法林相比，达比加群略增加了心肌梗死的发生率。
而NOAC在ACS二级预防进行的临床试验也仅有利伐沙班降低了死亡、心梗和卒中的风险。因此目前ESC和AHA房颤指南在房颤合并冠心病的具体治疗策略时仍建议使用代表药物华法林。
总之，对于冠心病合并心房颤动的抗栓治疗，需要平衡患者出血与血栓风险。因此全面评估房颤的卒中风险、冠脉事件风险以及患者的出血风险是前提，同时在选择支架之前充分评估房颤患者多重抗凝治疗的耐受性以及对于患者的远期预后的影响，并遵循指南指导下规范的抗栓治疗是平衡这类患者出血与血栓风险的关键。
此外，新型抗凝药物安全性更好、依从性更佳，可能成为平衡冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗出血与血栓风险理想药物，但需要更多的临床试验证据证实。
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