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流行病学资料
关键词
请您简单介绍脑卒中的流行病学资料？
梅伟教授：“中国脑血管病患病率呈现上升趋势，年全球疾病负担数据显示，脑卒中在年已成为中国第一位的死亡原因。”
中国脑血管病患病率呈现上升趋势，其中缺血性卒中占66.4％，脑出血占23.4％。年全球疾病负担数据显示，脑卒中在年已成为中国第一位的死亡原因。中国国家卒中登记（CNSR）也表明，脑卒中的致残疾率、死亡率和脑卒中复发率随年龄增加而增高。
不同手术类型的脑卒中发病率波动于0.8‰～9.7％之间。脑卒中风险最高的手术类型是多瓣膜联合手术、主动脉手术、冠脉搭桥同期血管手术，普通外科手术的脑卒中风险则较低。既往有脑卒中病史者围术期卒中发生率可增加10倍，45％的围术期脑卒中发生在术后第一天，仅5.8％的脑卒中发生在术中。
世界卫生组织（WHO）于年确定的脑卒中定义为迅速发展的局灶或全面性脑功能障碍的临床征象，持续时间≥24小时或导致死亡，除血管因素外没有其他明显的病因；如果患者在24小时内恢复神经功能则为短暂性脑缺血发作（TIA）；隐匿性脑卒中在临床上无相应的表现或临床症状轻微，仅影像学检查可发现。我们需要注意的是，伴随着影像学技术的进步，隐匿性脑卒中的诊断率越来越高，麻醉科医生需要重视隐匿性脑卒中患者，因为这部分患者往往在脑卒中发生后缺乏规范化治疗，麻醉科医生应当在术前对这部分患者采取积极的干预措施，例如追问病史判断脑卒中可能的发生时间、请影像学专家会诊、与外科医生协商合适的手术时机等；围术期卒中指术中发生或术后30天内发生的卒中。一篇于年发表在Stroke的文章对脑卒中的传统定义进行更新，列举了广义“卒中”所包含的所有情况（表）。
表广义“卒中”包含的情况（点击查看大图）
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术前干预措施
关键词
脑卒中的术前预防要点包括识别高危患者、预测风险、科学干预和决策。我们知道，骨科手术后脑卒中发生的危险因素有年龄≥75岁、胰岛素依赖型糖尿病、高血压、TIA病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、手术时间≥分钟等，其中患者年龄和手术时间是临床医生无法改变的因素。那么针对可纠正的因素，临床医生如何在术前预测脑卒中风险，并采取干预措施来预防骨科手术后脑卒中的发生呢？
梅伟教授：“麻醉科医生可以在术前采取合理的干预措施，从而达成降低围术期脑卒中发生率的较好转归。”
一项于年发表在ClinOrthopRelatRes的研究列举了骨科手术后脑血管意外的几个危险因素，分别为年龄≥75岁［比值比（OR）＝2.5，P＝0.］、胰岛素依赖型糖尿病（OR＝3.08，P＝0.）、高血压（OR＝2.71，P=0.）、TIA病史（OR=2.83，P=0.）、呼吸困难（OR＝2.51，P＝0.）、COPD病史（OR＝2.33，P＝0.）、手术时间≥分钟（OR＝3.25，P＝0.）。性别、年龄、手术时间这些高危因素麻醉科医生无法掌控，但是麻醉科医生可以在术前采取合理的干预措施，从而达成降低围术期脑卒中发生率的较好转归。
就术前干预措施而言，可展开讲述的部分很多，例如识别高风险患者、鉴别病因、预测风险、高度重视二级预防治疗患者、合理干预降低危险因素、抗凝和抗血小板药物管理、围术期β受体阻滞剂和他汀类药物治疗等，在这里不一一赘述，挑选术前血压控制和选择手术时机两点给大家简单介绍。①术前控制血压：术前控制血压可降低降低脑卒中发生风险20％～40％，一般目标血压为/90mmHg；合并糖尿病者的目标血压为/80mmHg；近期腔隙性脑梗死患者可控制收缩压＜mmHg。②选择手术时机：急性脑卒中可影响全脑血流自主调节功能，血压轻微波动可造成灌注不足，卒中后脑血管对二氧化碳的反应异常可持续2～6个月。因此，相关指南和专家共识建议，多学科会诊确定手术时机，脑卒中患者择期手术至少推迟3个月，最好推迟9个月，规范治疗后进行手术为妥。
当然，一旦谈到选择合适的手术时机，麻醉科医生就需要和骨科医生进行充分沟通。对于髋部骨折手术这类亚急诊手术，术前等待时间不宜过长，麻醉科医生可以针对患者的急性病理生理改变进行治疗，尽量将患者的血压、血糖、电解质水平等维持在一个较为理想的程度，使患者尽快接受手术；而对于腰突症治疗这类改善生活质量的骨科手术，临床医生可采取一边保守治疗改善患者症状、一边治疗合并疾病的方法，延后手术时间。
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区域阻滞技术
关键词
您认为区域阻滞技术在老年骨科手术中的应用，可否有效降低术后脑卒中的发生？
梅伟教授：“对于老年骨科手术患者而言，周围神经阻滞和椎管内阻滞，优于全身麻醉。”
有多项循证医学证据结果表明，与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉缩短手术时间、降低术中输血率、减少血栓栓塞性疾病发生率、改善术后镇痛效果、减少阿片用量及相关副作用，从而降低脑卒中的发生率；椎管内阻滞与外周神经阻滞相比，两者镇痛效果无明显差异，但是借助超声可视化技术后，周围神经阻滞操作成功率更高、低血压发生率低、神经性并发症少。超声引导的椎管内麻醉目前方法学上还在完善过程中，根据我们目前的临床体会，也是非常好的方法，但缺乏大样本数据。因此，对于老年骨科手术患者而言，能选择周围神经阻滞和椎管内麻醉者，推荐首选周围神经阻滞麻醉，其次是椎管内阻滞，椎管内麻醉也建议尽量在超声定位或实时引导下操作，全身麻醉作为最后考虑，即使是使用全身麻醉，也不要轻易放弃联合某些周围神经阻滞技术，以发挥控制应激反应、降低全麻用药量、改善术后镇痛的作用。
依据个人经验，区域阻滞技术的应用可带来以下获益。①避免收缩压的剧烈波动：依据相关指南推荐，术中平均动脉压低于基线值2％，则脑卒中风险明显增加，区域阻滞技术或区域阻滞技术复合全身麻醉可以减少平均动脉压和收缩压的波动；②阻断伤害性刺激传入：在使用了区域阻滞技术后，阻断了伤害性刺激的传入，使得手术和麻醉过程变得比较平稳。
凡事有利有弊，接受区域阻滞后手术患者的下肢感觉和运动消失，需要很长一段时间才能恢复，如果患者在术后早期有脑卒中症状，区域阻滞技术可能掩盖症状，延误治疗。因此对于术后脑卒中高危患者，麻醉科医生要考虑如何创造条件，便于术后早期发现异常的脑卒中症状。可以通过控制局麻药物浓度和剂量，使其感觉和运动功能在术后尽早恢复，给临床医生观察患者创造良好的条件。
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术后防治体系
关键词
脑卒中的术后预防要点包括严密监护、早期发现、及时处理等措施，医院做的并不好，请您分享经验？
梅伟教授：“麻醉学科正在转型成为围术期医学科，我们需要
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