高血压防治卒中
霍勇
根据国际和国内的一些证据情况，尤其结合中国的实际情况控制高血压是我国脑卒中防治的关键，有一下三个方面：
第一、中国脑卒中防治的形式依然严峻，年公布了世界卫生组织关于人类因病死亡的十大死因，心脑血管仍然高踞榜首，尽管在国际上每年12.9%死于冠心病，11.4%死于中风，但是仍然看到心脑血管加在一起占到30%的死因，高于原来的肿瘤、艾滋病等其他的一些疾病。年标化脑卒中的死亡率中国不是最高了，但是仍然很高，最高的是俄罗斯，包括东南亚的一些国家，中国变成了次高，以死亡率来看中国低一些，但是中国在过去的20年脑卒中依然是国家疾病死亡的首位原因，越来越多的脑卒中，一直到今天，仍然看到脑卒中标化的患病率，每年在持续增长，从这个角度来说国家要看到这种持续增加的趋势，没有减缓，在卫生部的报告里面能够看到脑卒中远远高于冠心病，一直在持续增加，这个数据是肯定的。其他的一些局部数据，能够看到部分地区脑卒中的死亡率有下降，但是这种死亡率的下降应当仔细分析，死亡下降来源于各种治疗的改善，但是很大程度上分母的增加，就是患病人数的增加，这也是另外一个原因，所以回过头来再看我国的形式就觉得不是那么高兴了。同样在这个资料里，年年标化卒中的发病率中国仍然是世界最高的，中国的脑卒中发病的情况无论是发病率和死亡率都没有看到明显的改善，（杨中万）教授在年发表的一篇文章公布了年和年比较的，脑卒中是国家寿命损失年第一位，据说由于疾病造成了这种寿命损失。归纳下来，中国现在的脑卒中防治形式的严峻，不仅是死亡率高，还有高发病率，这是关键，尤其是死亡和发病这么比，中国脑卒中已经导致，还将继续导致中国社会的巨大负担。
所以作为医生，无论是心脏科医生、神经科医生，还是内科医生，或者社会公众都应当站在脑卒中防治的上游。所以中国的国策应当做好脑卒中的一级预防，对一个疾病的发病从危险因素开始控制，这是关键，所以说明为什么控制高血压，是中国预防脑卒中的重中之重，预防高血压、控制高血压，以中国的疾病特征和医疗资源的状况，高血压的防治应当作为心脑血管疾病防治，尤其是脑卒中防治的核心，有很多原因，首先是中国高血压病人多，知晓率、治疗率、控制率低。另外是高血压，高血压与其他因素相比，在中国人身上危害大于其他危险因素。中国的高血压的病人比起国外的高血压的病人更容易发生心脑血管疾病，人群的不同，对于高血压而言，其作为一个很好的切入点，对于简便、成本低、符合我们国家疾病防治的总体思维。从国家层面上是这么做，但是更重要的是要通过大家的统一认识，使高血压的防治推到最高的层面。10年来国家高血压患病率，在不同的层面上的调查，尽管年CDC有一个超过30岁以上的高血压患病率的调查以后达到33.5%，从这个资料预算，我们国家超过的3亿的高血压病人，尽管这个资料大家可以置疑它的准确度，人群有点偏差，但是毫无疑问从这个趋势来讲中国高血压的发病是越来越多。
另外，在不同的危险因素中间，高血压、吸烟，高胆固醇血症，低于高密度胆固醇血症、糖尿病肥胖，其中高血压在所有的疾病中间贡献是最大的，尤其对于出血性脑卒中，在不同明显因素的贡献中间，对中国人的影响在“十五”期间，（吴延风）教授做了一个研究，这个研究横向地比较血压、体重、胆固醇、吸烟、糖尿病等这些危险因素，在这些危险因素中间，其他危险因素相对危险比增加，基本上没有超过太多，但是唯独高血压，只要超过/90，这个危险比为22.23、到就5点多，超过就是12点多，危险度极度的飙升，说明国家对于高血压的控制远远不够，通过这个研究当时发表，对中国心脑血管疾病发病人群那个公式远远低估了中国人的发病，如果人群里，把高血压的移动因素上升两个就差不多了。所以对于脑卒中而言，足够的研究告诉我们，与欧洲人相比，同样升高10个，英国人增加了22%的脑卒中，中国人会增加%的脑卒中，亚太研究组织有一个报告，报告把东亚地区的研究，就是亚洲的人群和Framingham人群做一个对照，能够看到年龄、胆固醇、吸烟，性别，唯独高血压，两个人群里面具有显著差别，但是这个人群包括脑卒中和冠心病在一起，主要的重点能够看到，在亚洲人群里只要这个患者有高血压发病增加31%，在Framingham人群里增长13%，女性也差不多。
从这个角度来说在不同的人群里面，高血压对中国人的危害是巨大的，另外对于高血压的诊断简单，知晓率、治疗率、控制率，只要通过一定的重视，应该容易提高。如果让大家知道高血压，相信高血压的危险，采取一定的行动，从专业到社会，从医院到公众就是目前最主要的做的事情。
第二、心脑血管的防控，针对脑卒中防控如何做好高血压的防控，首先政府、公众和专业应该结合，显然大家能够看到，中国和美国相比，中国的高血压的知晓率、治疗率、控制率都仍然很低，应当坚信降价是预防脑卒中的硬道理。如果提高了知晓率、治疗率、控制率就是使血压能够有效降低，使心脑血管疾病发病得到有效地控制。其次应该重视中国循证的证据和中国的特点，实际上中国高血压的特点和外国不一样，首先发病率高，控制率低，高钠低钾也是特点之一。中途发生率特别高，而且逐渐上升，另外我国同型半胱氨酸血症，就所谓的H型的高血压占高血压患者的比例75%以上，这种同型半胱氨酸血症在高血压中间的合并显著地高于国外，所以现在以往已经完成了很多研究，对今天高血压的防治指南、共识了临床实践都具有重要的指导意义。值得一提的是近期关于高血压的大部分临床研究，技术研究有国家“十一五”卒中计划，不停地降压药物的组合，可以减少中国心脑血管事件的差别。另外，作为中国脑卒中的预防中间如何结合中国的特点，（小拼音）研究也正在进行中，根据不同的血压水平、不同的低密度胆固醇，对脑卒中后，患者的二级预防，在中国也很难。
这些研究对于我国寻求一些证据的丰富是极其重要的，尤其要强调中国高血压病人中间，脑卒中发病特别的高。在中国人比起欧洲人更容易发生脑卒中的背景下，中国的高同型半胱氨酸血症是不容忽视的，在高血压发生脑卒中的事件链上，中国人显然具备了放大因素，这个放大因素比外国人多得多，首先患者血症更高，就所谓的H型高血压。从医学背景上这些患者更容易发生高同型半胱氨酸血症，而且从我国的饮食角度来说，低叶酸加剧了这些放大因素的作用。所以脑卒中的发病比起国外显著增加，研究中能够看到高同型半胱氨酸血症一旦合并高血压，比起单纯高血压，单纯高同型半胱氨酸血症，能够显著地放大这些患者的心脑血管事件脑卒中，心脑血管死亡和脑卒中死亡。同时在遗传背景上同样能够看到，这些患者携带亚甲基四氢叶酸还原酶TT基因型的，多半的患者比起有单纯有高血压的患者，一旦合并了高血压合并TT基因型，也显著放大心脑血管事件、脑卒中和直接的死亡。
这就是中国脑卒中一级预防研究所要回答的问题，这个研究现在已经结束，可能今年会发表，研究对中国脑卒中预防具有重要的意义。研究针对中国脑卒中单纯高血压预人群，2万个观者45岁到75岁，前瞻、双盲对照研究预计随访5年，主要终点就是以症状性脑卒中为主要终点，降压的同时补充叶酸，有没有比起单纯的降压更加有效。同时在这些患者中间先要进行基因分型，按照亚甲基四氢叶酸还原酶TT、CC和CT三个基因型，每个基因型随机、双盲的分成两组，一组是（氮肥亚娜孤立音）降压作为对照，另外一组是依那普利10毫克，加上叶酸0.8毫克，用叶酸片作为干预，为随机、双盲、前瞻，分成两大组，选择6小组，这个研究在年已经启动，入选了个患者，在年的8月份约束了入选，在年的2月28日，平均随访48个月，由数据安全性和监测委员会DSMB建议，研究要提前终止，主要是因为研究首发症状型的脑卒中例，出血型的例，缺血型的例，不缺血型的2例，达到这个研究预期的终点，这个研究在我们国家属于H型高血压的防治，在中国脑卒中防治中间是一个新的涉猎，根据高血压患者中间，H型的高血压在降压的同时充分补充叶酸，在降压的同时强化对于那些注重高危险或者注重TT基因型的发展，这样对我国脑卒中的防治有更重要的意义。
第三、防控工作需要中国的一些指南和共识，进一步地指导防控工作中的事件。年国际上有多个高血压的防治指南的推出，这些防治指南有欧洲的、美国的，和不同组织的，在国内引起很多大的热议，但是个人认为在中国脑卒中的防治或者中国高血压的防治过程中，要坚持我国现有的指南非常重要，我国的指南是版的中国高血压防治指南，在欧洲尤其是美国的指南中间，要适当的放宽对高血压控制的标准，年龄从65岁降到60岁，尤其在60岁以上的患者中间，血压的控制目标值要求/90为宜。最显然中国不实用，因为中国目前整体的防治形式依然严峻，高血压的控制依然不足，尤其是以脑卒中防治为主的特点，再加上中国的特色，比如H型高血压在高血压患者中间高危分层。这种情况下，中国不应该像国外的一些指南里面这样，不应该放松高血压的控制力度，相反应该加强高血压的控制力度。
第四、我国高血压防控重点应该在基层，尽管学会也出台了很多类似于中国高血压防治指南基层版，实际上今天如果按照2亿多高血压的病人的算发，中国1.2亿，60%在基层，但是基层的控制率只有2.9%，医院医院控制率达到30%，医院更高，但是这只占了10%的人群，医院还有3%的人群。所以我国很大程度上高血压防治管理的重点应当放到基层，加强医患沟通，防治结合。医生应当传播防治方法，而不是简简单单就给病人开药，医院不仅仅是开药，还应当考虑极力控制这些部门、医院结合。但是现在反过来，应当主动和病人的结合，医院结合，形成专业、公众或者我们专业团队互相之间这种配合，才能真正使中国的高血压的防治从理论到实际的落地。
显然国外的先进经验告诉我们，如果患者主动的参与，比如说这个研究就看到，只要患者能够自己测血压，有可能显著改善高血压的控制，这个研究能够看出来无论收缩压和舒张压，在任何情况下，只要患者自己测，改善的比例非常大，无论是6个月还是12个月，都能看到非常有效地提高高血压的症状。另外也应当推动一些在首钢模式的带领下的这种社区防治，包括功能社区的防治的一些先进经验，近些年来，上海社区防治做的很好，而且社区防治不仅仅看到在高血压控制的同时总体的这种血脂的改善、腰围的改善、戒烟的增加，整体心脑血管事件下降。
所以，中国高血压是对脑卒中和整合心脑血管疾病防治的重点，心脑血管尤其是脑卒中，中国的防控形式仍然严峻，控制高血压可以作为我国心脑血管疾病防控的核心，也可以作为切入，加强全民对高血压的重视和监测，提高患者的自我管理能力和治疗的依从性，重点要提高血压的达标率。当然更要重视中国的特点，在降压的同时，补充叶酸，能够更有效地减少脑卒中事件。所以以高血压防治为中心，可以大力推动中国的心脑血管疾和脑卒中的防治。
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