缺血性脑卒中是心房颤动（房颤）的重要并发症，使用口服抗凝药物（OACs）进行脑卒中预防是房颤治疗的基石。然而，对于抗凝相关出血的担忧是导致抗凝药物治疗不足的重要原因。在众多出血性事件中，脑出血是最为致命的并发症，尤其在亚裔患者中其再发风险较其他人种高。由于有脑出血史的患者在既往针对房颤脑卒中预防的随机临床试验中被排除在外，所以抗凝药物能否在这类患者中使用仍未明了。最近，医院的Chao等进行了一项队列研究，旨在评估对于既往有脑出血史的房颤患者使用华法林或抗血小板药与不进行任何抗栓治疗相比，其风险和收益的比例。
该研究选取了中国台湾省卫生研究院发布的全民健康保险研究资料库中年1月1日到年12月31日间，总共,例新诊断的房颤患者（年龄≥20岁，CHA2DS2-VASc积分≥2）作为调查样本。其中有12,例（4.2%）患者确认既往有脑出血史，并依据其使用的主要抗栓治疗方式分为3组，即：未治疗组、抗血小板治疗组和华法林组。临床终点设置为缺血性脑卒中的发生，伴有脑部影像学资料如CT或MRI的确诊。安全终点则为脑出血事件的发生。
Cox回归分析结果提示，即使不用任何抗凝药物，既往有脑出血史仍是再发脑出血的独立危险因素，其校正HR为5.27（95%CI:4.83~5.75,P0.）。在随访的3.3±3.6年间，8,例（63.6%）未接受抗凝治疗的有脑出血史的患者中，脑出血和缺血性脑卒中的发生率分别为每随访年4.2%和5.8%；而在无脑出血史的患者中发生率则为每随访年0.6%和4.4%。与无抗凝治疗的患者相比，抗血小板药物的使用与脑卒中风险降低无关但确与脑出血风险增加有关，其校正HR分别为0.9(95%CI：0.81~1.01,P=0.)和1.35(95%CI:1.21~1.51,P0.，表1)。对于使用华法林的患者，缺血性脑卒中风险较对照组确有降低，但不容忽视的是脑出血风险也提高了，其校正HR为1.60(95%CI：1.38~1.86,P0.)。研究者对华法林的使用进行了进一步的分层分析，在1,例应用华法林的患者中，共有例（20.9%）患者在4,人年随访期间发生过脑出血。针对用华法林治疗的CHA2DS2-VASc评分≥6的患者，其预防1例患者缺血性脑卒中的需治数低于产生1例脑出血这一不良事件所需例数（37比56）。而对于CHA2DS2-VASc评分＜6的患者而言，其需治数大于不良事件所需例数（63：53）。此外研究者还利用倾向性匹配分析（抗血小板治疗对比无治疗组，华法林对比无治疗组）控制混杂因素，获得的结果与之前基本一致。
最终研究者得出结论，即使不用抗凝药物，有脑出血史的房颤患者与无脑出血史的患者相比，有5倍的再发脑出血的风险。同时，缺血性脑卒中的风险也更高。与未治疗组相比使用抗血小板药物并没有显著降低缺血性脑卒中的风险，但确实增加了有脑出血史的房颤患者脑出血再发的风险。因此，抗血小板治疗不应该用于有脑出血史的房颤患者来预防脑卒中。使用华法林与降低缺血性脑卒中的风险相关，然而与未经抗凝治疗的房颤患者相比则有更高的脑出血倾向。在考虑风险/收益比之后，对于亚裔CHA2DS2-VASC评分≥6的房颤患者而言华法林为优选。而使用新型抗凝药（NOACs）能否降低治疗的门槛则有待进一步研究。
表1基于脑卒中预防策略有脑出血史的房颤患者（n=12）缺血性脑卒中和脑出血的风险的分层分析
脑卒中预防策略
例数
缺血性脑卒中
事件数
粗发生率*
校正发生率+
校正HR（95%CI）+
P值
无抗栓治疗（对照组）
8
5.8
5.7
参考
-
抗血小板药物
5.2
5.1
0.90
(0.81~1.01)
0.06
华法林
1
3.4
3.6
0.66
(0.55~0.79)
0.
脑卒中预防策略
例数
脑出血
事件数
粗发生率*
校正发生率+
校正HR（95%CI）+
P值
无抗栓治疗（对照组）
8
4.2
4.2
参考
-
抗血小板药物
5.3
5.2
1.35（1.21~1.51）
0.
华法林
1
5.9
6.2
1.60
(1.38~1.86)
0.
*每人随访年
+经过年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、恶性肿瘤和晚期肾病调整过后
文献来源：Tze-FanChao,Chia-JenLiu,Jo-NanLiao,etal.TheUseofOralAnticoagulantsforStrokePreventioninAtrialFibrillationPatientswithHistoryofIntra-CranialHemorrhage.Circulation,,DOI:10./CIRCULATIONAHA...
文章摘录自医学参考报心律学频道
中华心律失常学杂志官方
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