急性脑卒中患者降压利弊谈

↑↑点击上方“医脉通神经科”我们↑↑

医脉通导读

尽管降压治疗在脑卒中预防中的效果十分明确，但是，有关急性脑卒中如何处理高血压的问题仍然存在着争论。本文就急性脑卒中降压的利弊，以及如何管理血压进行了讨论。

高血压是最常见的慢性病之一，也是脑血管病最主要的危险因素之一。尽管降压治疗在脑卒中一级预防和二级预防中的效益十分明确，但是，关于急性脑卒中如何处理高血压的问题仍然存在着争论。

年国际高血压联盟的工作组曾提出以下4个急需回答的问题：①急性缺血性脑卒中患者是否需要降压？②急性缺血性脑卒中患者伴有低灌注征象时，是否需要升高血压？③原发性脑出血患者是否需要降压？④脑卒中发生前正在服用降压药物的高血压患者，发生脑卒中后应继续用药还是暂停用药？十余年过去了，这些问题没有一个找到明确的答案。

急性脑卒中高血压的可能机制

缺血性脑卒中

大多数缺血性脑卒中是由于动脉粥样硬化血栓形成，高血压是动脉粥样硬化性脑血栓形成的主要危险因素。收缩压和舒张压升高均可增加脑卒中的发病率，有些人种的收缩压升高可能是更重要的危险因素。我国的流行病学资料显示，脑卒中患者有高血压病史者占76.5%，高血压病患者脑卒中发生率比血压正常者高6倍，且与血压升高的程度、持续时间、年龄和血压类型有密切关系。

约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心、呕吐、颅内压升高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24小时内血压自发降低，病情稳定而无颅压升高或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映病前水平。国内研究显示，入院后约4%的患者收缩压mmHg，5.6%的患者舒张压mmHg。

出血性脑卒中

出血性脑卒中的病理生理机制有如下3种：①脑内小动脉痉挛、缺血、缺氧、代谢障碍造成细小动脉通透性增加，引起漏出性出血或细小动脉管壁破裂出血。②小动脉瘤或微动脉瘤破裂出血。③大脑中动脉与其所发出的深穿支呈直角，易受较高压力血流的冲击，在病变的基础上破裂出血。

急性脑卒中降压利弊的理论依据

关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原来使用的降压药及降压药物的选择等问题尚有争论。

降压可能有害的理论依据

急性缺血性脑卒中发生后，病变部位出现中央严重缺血区和其周围的缺血半暗带。中央区因严重缺血而很快能量耗尽，导致神经元及神经胶质细胞的不可逆性坏死。半暗带内的细胞虽然功能异常且丧失了电活动，但因得到侧支血管的供应而能勉强存活。正常情况下大脑的血流量存在自身调节机制，急性脑卒中时这种自身调节机制可能受损，以致缺血区域的脑血流供应被动地依赖体循环血压。此时，血压升高才能促使侧支血管开放，从而改善缺血半暗带的血流灌注。根据这一理论，任何程度的降压治疗都有可能损害急性缺血性脑卒中患者的脑组织灌注。

降压可能有益的理论依据

急性脑卒中患者接受降压治疗在理论上有可能获益。降低急性缺血性脑卒中患者的血压应能减轻进一步的血管损害和脑水肿、防止新鲜梗死区转化为出血病变、预防早期脑卒中复发。降低急性出血性脑卒中患者的血压应能阻止血肿的流体静力学扩展、减轻血肿周围的水肿、预防早期脑内再出血。然而，大多数临床试验未能显示降压治疗的效益。

急性脑卒中患者高血压的治疗

缺血性脑卒中患者

所有指南均建议，除非存在一些威胁生命的内科情况，如急性心肌梗死、高血压性脑病、主动脉夹层、急性心力衰竭和肾衰竭等，否则不建议积极降血压。

年中国急性缺血性脑卒中指南推荐如下：缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病时，可予谨慎降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压降得过低。准备溶栓的患者应使收缩压mmHg或舒张压mmHg。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药。

AHA/ASA7年指南推荐，患者收缩压mmHg或舒张压mmHg时才建议谨慎降压，血压目标值应具体化，但卒中后第1个24小时血压下降不超过15%。ESO也建议只有血压/mmHg或溶栓前血压/mmHg时才考虑降压。

出血性脑卒中患者

在各个版本的出血性脑卒中指南中，对血压管理都做了推荐。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA)推荐根据患者的具体情况进行降压，包括患者的基础血压、出血性脑卒中的可能病因、年龄、颅压升高情况。若因破裂的动脉瘤和动静脉畸形出血，持续出血和再出血风险较高，可积极降压。

欧洲卒中组织(ESO)指南指出，既往有高血压病史或有慢性高血压征象者，由于适应较高的平均动脉压水平，为防止脑部低灌注，将其平均动脉压控制在mmHg，最低不应低于84mmHg，避免降压幅度超过20%。颅内压升高的患者血压上限和控制目标应相应提高，保证脑灌注压至少在60~70mmHg。澳大利亚指南建议将平均动脉压控制在mmHg以下。

降压药物的选择

ESH/ESC高血压防治指南指出，降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物，指南同等推荐五大类降压药物。个别Meta分析支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的。最大规模的Meta分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异。新指南再次明确推荐五大类降压药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗，最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案。五大类降压药指利尿剂（噻嗪类、氯噻酮、吲达帕胺）、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、ACEI和ARB。

总结

急性脑卒中患者血压管理已取得很大进展。严格的血压控制可显著降低脑卒中后病情稳定患者再发脑卒中的概率。但尚在急性期的脑卒中患者，降压治疗是否对出血型和缺血型脑卒中均有益，以及血压处于何种水平有益等问题均仍待进一步研究。脑卒中有多种病因、发病机制、病理生理过程、临床表现及预后转归，治疗也不尽相同。临床实际工作中，要以指南为依据，结合患者的具体情况，综合评估，个体化合理地控制血压。

本文内容节选自《脑卒中临床诊疗技术培训教程》，由天津科技翻译出版有限公司出版。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，欢迎阅读原版书籍。

购买信息

天津科技翻译出版有限公司出版

16开平装页

原价：98.00元

限时优惠价：68元

购买《脑卒中临床诊疗技术培训教程》，左下角。

点击下方“阅读原文”，

购买《脑卒中临床诊疗技术培训教程》！

　↓↓↓

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

白癜风发病原因
白癜风早期治疗

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbyy/11091.html