吞咽障碍
吞咽障碍
吞咽障碍是神经系统疾病中常见的合并症。脑卒中后吞咽障碍的发生率较高，吞咽障碍即包括双侧皮质延髓束损伤后，上运动神经元性的假性延髓麻痹；也包含脑干延髓梗死，疑核本身功能减退后，下运动神经元性的缺血性延髓麻痹，现在统称为吞咽障碍。吞咽障碍至今为止仍然是西医学无法积极治疗的疑难病症，消极的支持疗法，不能保证患者的生活质量。吞咽障碍可引起吸入性肺感染、营养不良、脱水、食管破裂、气道阻塞等各种并发症，这些均导致患者死亡率明显增高和生活质量下降，并直接影响患者的独立生活自理能力和卒中的康复。
以往曾有人将吞咽障碍归类于“喉痹”，石院士认为不妥，临床不能混为一谈。《素问·脉解》云：“所谓入中为喑者，阳盛以衰，故为喑也，内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”所谓“搏阴则为喑”，即内伤劳损致肾虚，肾虚导致“喑”，可见肾虚是致“喑”的一个主要原因。石院士认为本病病在脑，表现在口舌、咽喉等器官，中风后若脑窍蒙闭，神不导气于口舌咽喉等关窍，导致关窍痹阻而不能发挥正常言语、吞咽功能。因此，该病的病理机制可概括为“窍闭神匿，神不导气，关窍痹阻”。
因此本病治疗上以滋阴活络、通关利窍为主。治疗本病关键应施以醒脑开窍、疏理经筋、通关利窍之法。既可用于假性延髓麻痹导致的吞咽障碍，也可治疗真性球麻痹引起的吞咽障碍。临床应注意与运动神经元病（进行性延髓麻痹）相鉴别。进行性延髓麻痹也可出现吞咽困难、饮水发呛、语音嘶哑，但起病缓慢，进行性发展，逐渐形成舌肌萎缩、肌束颤动、咽反射减弱或消失。虽然醒脑开窍法亦皆有一定疗效，但其预后有别。
针灸治疗
1.治则
调神导气，滋补三阴，通关利窍。
2.处方
（1）假性延髓麻痹致吞咽障碍处方：内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）。金津、玉液、咽后壁。
（2）真性延髓麻痹致吞咽障碍处方：内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）、天突。
（3）操作：选用0.30mm×75mm毫针，风池穴针向喉结，震颤徐入2.5~3.0寸（45~75mm），施小幅度高频率捻转补法1分钟，以咽喉麻胀为宜；翳风或完骨穴操作同风池。风池、翳风、完骨、三阴交每日1次。三阴交、人中、内关穴选用0.30mm×40mm毫针，其中三阴交双侧直刺1.0~1.5寸（25~40mm），行提插补法1分钟；内关行提插捻转泻法1分钟；人中穴行雀啄手法，使眼球湿润或流泪为度。天突沿胸骨柄向下皮刺1.5寸有针感后不留针；金津、玉液点刺放血。咽后壁点刺。首次治疗先针刺内关、人中，此二穴以后每2~3天1次。2次/日，4周为1个疗程。
应用要点
1.针刺方法
针刺手法依据历代医家所强调的气至病所、气至而有效、病重宜深刺原则，颈部取穴深度普遍打破一般常规，针刺方向刺向咽喉部，震颤徐入2.5~3.0寸。针刺手法应轻柔，不要强捻猛捣，在有放电感及强烈针感出现时应轻轻退针或变换方向，不宜再作强手法，以防损伤神经和脊髓。
2.治疗时间
有研究表明，脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是最初4周内最快。在临床工作中我们也发现，治疗时机是影响治疗脑血管病致假性延髓麻痹疗效的重要因素之一，重视早期治疗对于促进病情好转、预防慢性致残有必要，一旦发病应立即应用“通关利窍”针刺法。
3.可能的意外情况及处理方案
（1）晕针：立即停止针刺操作，患者平卧床上，采用头低足高位，松开患者衣领，开窗通风，并注意保温，给患者饮温开水或糖盐水。一般经上述处理后，大部分患者能在5~10分钟内恢复正常。但也有少部分患者较严重，除以上处理外，加刺足三里、人中穴，若仍无缓解再对症急救处理。
（2）蛛网膜下隙出血：在项部针刺，若手法不当、针刺方向错误、针刺过深，可能会引起蛛网膜下隙出血等。此时，应立即起针，密切观察，一旦出现危险情况，立即对症处理。
4.预后
脑血管患者中，约有42%合并假性延髓麻痹，4%合并真性延髓麻痹。真性延髓麻痹几乎都属危重症，要靠鼻饲维持营养需求，常因继发严重的吸入性肺炎，呼吸衰竭或营养极度耗竭而死亡。针刺对假性延髓麻痹和真性延髓麻痹都有良好的临床疗效，假性延髓麻痹可完全恢复吞咽功能，部分真性延髓麻痹经治疗后也可达到恢复吞咽功能或部分依赖鼻饲。这提高了脑血管病患者的生存质量。
以上内容由“杏林墨香”订阅号独家发布。本文参考了《国医大师石学敏》（卞金玲，中国医药科技出版社），更多精彩，敬请期待。
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