01概述
D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高是凝血酶形成和纤维蛋白溶解的标志。目前D-二聚体检测常用于排除静脉血栓栓塞（VTE），以及用于弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断和监测。最新研究数据表明，D-二聚体可能成为缺血性脑卒中和心血管疾病的重要生物标志物。D-二聚体水平检测对于脑卒中具有一定的诊断及预测意义。
1心源性卒中
既往研究表明，卒中发生的48小时内，心源性卒中较非心源性卒中D-二聚体水平明显增高。D-二聚体可反映心源性卒中心腔内富纤维蛋白血栓的形成。起源于大动脉的血栓在高流量时大多富含血小板，因此会产生轻微的D-二聚体升高。小血管病变的病因通常是管壁脂质玻璃样变性，D-二聚体水平小幅上升（图一）。据报道，血浆D-二聚体水平诊断心源性脑卒中的界值为0.3ug/ml-2.0ug/ml。腔隙性脑梗塞与较低的D-二聚体水平有望提高小血管病变诊断的准确性。因而，D-二聚体检测有助于卒中的病因诊断。然而，目前常用的影像学方法（包括扩散加权成像（DWI）和血管成像）通常更适用于大动脉或小血管的病因诊断。多项研究表明，D-二聚体水平的升高与房颤患者左房增大和心房内血栓的存在有显著的相关性。DOACs临床研究表明较高的D-二聚体基线水平对于房颤患者发生卒中具有独立的预测价值。D-二聚体检测有助评估房颤患者脑卒中发生风险。
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隐源性卒中/栓塞性卒中
隐源性卒中（即栓塞性卒中）约占全部卒中的25%，病因包括：隐匿性房颤、心源性栓塞、反常栓塞、肿瘤相关性卒中、非狭窄性动脉源性栓塞。D-二聚体检测有助寻找卒中的病因，指导对隐源性卒中进行有效全面的评估。
隐匿性癌
Gon等报道10%的无明确肿瘤的隐源性卒中患者存在隐匿性癌。D-二聚体增高及DWI提示多发供血区梗死（MVTI）在一定程度上具有预测隐匿性癌的作用。伴有隐匿性癌的隐源性卒中患者D-二聚体值平均为6.2ug/ml。Kim等报道D-二聚体水平增高和MVTI可预测栓塞性卒中患者肿瘤活动。45%的隐源性卒中伴隐匿性癌患者D-二聚体值≥2.15ug/ml。
图一：D-二聚体在急性缺血性脑卒中和非脑卒中患者的中位数、1/4区间和3/4区间数值
反常栓塞
静脉血栓栓塞和右向左分流是诊断反常栓塞所致卒中的基础。静脉超声是诊断反常栓塞的首选检查方法。然而，由于盆腔脏器及肠道气体等影响，超声对盆腔静脉DVT诊断存在限制。因此，D-二聚体检测可作为VTE所致隐源性脑卒中的筛选方法。对于超声阴性而D-二聚体增高的急性卒中患者，有必要进行盆腔MR及胸部CTA检查。
隐匿性房颤
D-二聚体增高的隐源性卒中也提示未经诊断的心脏栓塞性疾病，如隐匿性房颤。近期一项研究表明，升高的凝血标志物包括D-二聚体提示隐源性卒中伴有隐匿性房颤。其他研究报道，升高的D-二聚体与BNP联合应用隐匿性房颤临床预测评分可有效提示心源性卒中。
复发卒中预测
最近研究报道，D-二聚体水平可预测隐匿性卒中患者的卒中复发。Kim等研究发现入院时D-二聚体水平升高可显著增加隐源性卒中复发风险，D-二聚体＞1ug/m时，年卒中发生率为9.7%，D二聚体≤1ug/ml时，年卒中发生率为1.8%。对于卵圆孔未闭（PFO）隐源性卒中患者，其可作为独立预测指标。同样，Nezu等研究表明入院时D-二聚体≥0.7ug/ml可独立预测卒中复发，右向左分流的隐源性卒中患者全因死亡率高达3.76%。
3肿瘤相关卒中
研究提示10%的在院缺血性卒中患者共患肿瘤。肿瘤相关高凝状态是导致癌症患者发生隐源性卒中的主要病生机制。虽然没有明确的标准，当有活动性癌症的卒中患者无常规的卒中病因、D-二聚体升高和MVTI，高度怀疑是由于癌症相关的高凝状态引起的卒中。Ito等报道在MVTI患者中，癌症组的D-二聚体水平明显高于AF组，而识别癌相关梗死的D-二聚体界值为2.0ug/ml。因此，D-二聚体的测量和梗死模式的评估为从传统的卒中病因中区分癌症相关的高凝提供了重要的信息。最近的另一项研究报告了升高的D-二聚体水平是活动性癌症患者隐源性卒中72小时内神经功能恶化的独立预测因子。研究指出抗凝治疗后D-二聚体水平的降低与卒中复发率及肿瘤相关性卒中死亡率的下降密切相关。
4主动脉夹层
D二聚体水平升高对于A型主动脉夹层（ATAAD）的敏感性≥95%。ATAAD患者由于头颈部血管受累及夹层内血栓脱落可导致缺血性卒中。0.31%急诊救护的可疑卒中患者存在ATAAD，发病4h内的急性缺血性卒中患者约1.7%存在ATAAD。Ohara等研究报道23名急性卒中的ATAAD患者均表现出极高的D-二聚体值（中位数为29.7ug/ml，范围为4.2-.2ug/ml）。另一项研究表明，D-二聚体水平≥4.1ug/ml对于ATAAD的诊断及4.5h内急性缺血性卒中的筛查具有高度敏感性（%）和特异性（86%）。
表1：D-二聚体在伴有活动性和隐匿性癌症的急性脑卒中患者中的价值
图2：D-二聚体检测在急性缺血性卒中治疗中的应用
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D-二聚体检测在急性脑卒中的限制
第一，不同研究中的D-二聚体检测方法存在差异，导致一项研究的D-二聚体界值难以推广至其他研究。第二，D-二聚体测量缺乏标准化的测量单位，目前存在两种不同的单位DDUS和FEUS，多数研究报告中未清楚的描述各自使用的测量单位。第三，D-二聚体特异性较低，缺血性脑卒中急性期D-二聚体水平升高或多或少与病理生理有关。此外，许多血栓性疾病和凝血系统被激活的特定条件会影响D-二聚体水平。第四，急性缺血性卒中D-二聚体检测时间无统一规定。
结论
综上所述，越来越多的数据表明D二聚体检测在某些特定情况下对缺血性脑卒中的治疗具有实用价值。对于活动性癌症的卒中患者，D-二聚体检测最具有临床意义。D-二聚体可用于癌症相关脑卒中的诊断和复发性脑卒中风险评估。D-二聚体水平增高提示隐匿癌、未明确的心源性栓塞源，如隐匿性房颤以及静脉血栓栓塞所致的反常栓塞。此外，D-二聚体可能是未来制定治疗决策和监测方案的潜在标志物。尽管目前证据仍然有限，进一步的研究将阐明D-二聚体检测在缺血性卒中诊疗中的作用。
原文摘译自：InternationalJournalofStroke;0(0)1–10
组稿：冷硕
编辑：万红燕
终审：张毅
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