缺血性脑卒中抗板治疗,阿司匹林ldqu

阿司匹林抗板，指南首选，疗效确切，“基石”地位不可撼动。

脑卒中是一类危害严重的疾病，是导致我国人口死亡的第一位原因。在存活下来的卒中患者中，仅有10%左右患者能完全恢复正常功能，而绝大多数患者都留有偏瘫、失语等后遗症，从而对社会及家庭造成严重的负担。脑卒中可分为出血性和缺血性脑卒中两大类，其中缺血性脑卒中占近70%[1]。

根据《中国脑卒中防治报告》概要发布，我国脑卒中除了发病率高、致残率高、死亡率高、经济负担重四大特点外，复发风险也高。为应对这一棘手难题，除了改善生活方式和降压降脂等危险因素控制措施之外，抗血小板药物治疗仍是卒中患者二级预防的核心策略之一。那么，该如何做好这一核心策略呢？

一、历经风雨，阿司匹林仍为权威指南首选

血小板活化是缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）动脉血栓形成的关键[2]。抗血小板药治疗，主要通过抑制血小板内的环氧化酶而抑制血栓烷A2（TXA2）合成，从而达到抑制血小板聚集的作用，继而阻断动脉粥样硬化血栓形成[3]。

阿司匹林作为目前应用最为广泛的抗血小板药物，自年登顶新英格兰医学杂志（NEJM）起，就成为了脑卒中二级预防的主要手段。历经三十多年风雨，阿司匹林具有众多的经典临床研究，不断证实其在缺血性卒中二级预防中的疗效。因此，阿司匹林被权威指南推荐作为脑卒中二级预防的首选药物。

《年中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》建议[4]，对于非心源性栓塞性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（I级推荐，A级证据），阿司匹林（50-mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。

《年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)卒中和TIA二级预防指南》建议[5]，非心源性缺血性卒中/TIA患者，阿司匹林（50-mg/d）单药（I级推荐，A级证据）或阿司匹林（25mg）联合双嘧达莫缓释剂mgbid（I级推荐，B级证据）作为预防卒中复发的首选治疗，氯吡格雷单药（75mg）治疗是卒中二级预防阿司匹林或阿司匹林联合双嘧达莫的替代治疗（IIa级推荐，B级证据）。

《年AHA/ASA缺血性卒中指南》建议[6]（如图1）：

图1年AHA/ASA缺血性卒中指南抗血小板治疗部分截取

虽然近年来随着新型抗血小板药物不断问世，临床选择也逐渐多样化，但阿司匹林一直被众多权威指南作为首选，成为缺血性卒中二级预防的一线用药。那为何阿司匹林的基石地位不可撼动呢？

二、阿司匹林疗效确切，有效降低卒中复发

一项荟萃分析[7]纳入10项RCT、例急性缺血性卒中/TIA患者，使用阿司匹林+氯吡格雷的双抗vs阿司匹林单药，时长分为短期（≤1个月）、中期（≤3个月）和长期（≥3个月）。结果显示，阿司匹林单药与双抗相比，长期有效降低卒中复发的同时，还能降低复发性缺血性卒中风险。

另一项纳入[8]台湾卒中登记库中例缺血性卒中患者，按用药分为阿司匹林组和氯吡格雷组，随访12个月，主要终点为卒中复发和死亡。结果显示，两组在同样有效降低复发性缺血性卒中风险的同时，氯吡格雷组12个月死亡率比阿司匹林组高1.3倍。

图2缺血性脑卒中患者接受阿司匹林或氯吡格雷的生存概率：(A)复发性脑卒中和(B)倾向评分匹配后死亡。

尤为值得一提的是，氯吡格雷经CYP2C19代谢途径[9]，CYP2C19功能缺失性（LOF）基因携带者使用氯吡格雷治疗时，疗效会受到影响。据统计，有58.8%中国人群携带了CYP2C19LOF基因，比例高于欧美人群。与CYP2C19LOF基因非携带者相比，携带者的卒中复发风险增加92%[10]，由此为了推广精准医学，在中国人群中应

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbzl/13699.html