中国脑出血诊治指南

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自发性脑出血（intracerebralhemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%。脑出血发病凶险，发病30d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南，在对中国脑出血诊治指南（）更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识。

院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒医院。脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。

诊断与评估

脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。

一、病史与体征

1．病史采集：

重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。

2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：

首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）脑出血评分量表。

二、影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的"金标准"。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安排转入神经重症监护病房或卒中单元。

1．脑出血检查：

（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。（2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢的"点征"（spotsign）是提示血肿扩大高风险的重要证据。（3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感。

2．脑血管检查：

脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。与CTA早期（动脉期）发现的"点征"相比，延迟CTA显示的"渗漏征"预示血肿扩大风险的敏感度和特异度更高；多时相CTA（包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出"点征"。如果血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或CTV检查。（2）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的"金标准"。

三、实验室检查

对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。此外，医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（1）血常规、血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间；（4）氧饱和度。必要时应进行特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因检测。疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。

四、疾病诊断

1．诊断标准：

（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。

2．病因分型按SMASH-U病因分为：

血管结构性损伤（structuralvascularlesions）、药物（medication）、CAA、系统性疾病（systemicdisease）、高血压（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。

3．诊断流程：

脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？可根据GCS或NIHSS等量表评估。第四步，脑出血的分型。

推荐意见：（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的"点征"（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

一、内科治疗

（一）一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

（二）血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（mmHg；1mmHg=0.kPa）与血肿扩大和预后不良相关。

1．早期降压治疗的安全性：

观察性研究未发现血肿周围存在缺血性半暗带。ADAPT研究发现脑出血后数小时内将收缩压降至mmHg不降低血肿周围的脑血流量和脑灌注压，也不增加脑缺血事件。随后的ATACH和INTERACT-1研究均发现脑出血后早期降收缩压至mmHg是安全的。

2．早期降压治疗的有效性：

INTERACT-2研究纳入例轻至中度收缩压~mmHg的急性脑出血患者，随机分为强化降压组（收缩压mmHg）和标准降压组（收缩压mmHg），研究显示发病数小时内强化降压组功能预后优于标准降压组。后续分析提示：收缩压变异性越大，预后越差，早期通过平稳与持续地控制好血压可增强早期积极降压治疗措施的临床获益，且~mmHg的收缩压是理想的控制目标值。然而，ATACH-Ⅱ研究并未显示强化降压所致获益，反而增加治疗相关的肾脏损伤。这两项研究结果的差异可能主要源于对血压处理的不同：INTERACT-2研究所选降压药物多样，在降压治疗开始的1h只有33.4%的患者血压达标，6h内有53%的患者达到目标收缩压；24h的收缩压为~mmHg。ATACHⅡ只选用了尼卡地平控制血压且降压更积极，最初2h内87.8%的患者达到降压目标且24h收缩压为~mmHg。对于血压极高（收缩压mmHg）的脑出血患者，缺乏积极降压治疗的安全性和有效性的资料。由于血压已超过正常脑血流调节的上限，在密切监测的情况下，应积极静脉降压治疗，收缩压mmHg可为参考目标值。

推荐意见：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对于收缩压~mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至~mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（三）血糖管理

1．高血糖：

无论患者既往是否有糖尿病史，入院时高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应用降糖药物的种类及目标血糖值。

2．低血糖：

低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

推荐意见：血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

（四）体温

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

（五）药物治疗

1．止血治疗：

重组Ⅶa因子（re

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