脑卒中的诊治是多学科合作、密切配合的过程，脑卒中救治面临很多伦理问题。作者就脑卒中诊治过程中常见的问题进行讨论，力图寻找解决途径，在保障患者利益的同时，推动有关脑血管病的医疗和科研进步。脑卒中诊治过程中常见伦理问题1脑卒中患者代理委托人问题
脑卒中患者往往因为卒中造成言语功能障碍，不能表达自己的想法，阻碍信息的有效传递；或患者意识水平降低或者其他认知功能障碍而无法自己做决定。在目前医疗状况下，需要由患者亲属来签署相关医疗文件。理论上，委托人应该非常了解患者的价值标准和选择偏好。事实上，由于脑卒中发病突然，患者患病之前的意愿，无论是口头还是书面的，均不明确，委托代理人也会有意识或无意识地曲解患者传递的信息。
2脑卒中诊治过程预测模型问题由于脑卒中的突发性，复发率、死亡率很高，患者家属往往会询问患者的预后及复发的可能性。基于此，一些组织机构建立了预测模型，用于判断患者预后及复发风险，如：急性缺血性卒中进行溶栓治疗，我们可以采用DRAGON评分模型来判断患者3个月的预后。
但这些模型大部分都是建立在简单、易获得的与临床相关的变量上，应用这些模型时应当谨慎。首先，建立某模型的患者人群未必能够代表正在应用此模型的具体某个病人。其次，当做某种决策时，可能会有很多模型供我们选择，但应用不同的模型得出的结果有可能不同。最后，卒中患者往往伴随心血管疾病、肾功能衰竭等疾病，这些疾病本身都有可能影响预后。因此，没有任何一个预测模型可以完全解释具体某个患者的存活和功能恢复情况。
3脑卒中患者不同治疗方式选择问题
脑卒中的治疗方式日新月异，也日趋丰富。例如，对于脑血管狭窄，可以采用抗栓等内科治疗，也可以采取血管内介入治疗。很多临床试验证明血管内治疗对患者是有效的，但是针对不同患者，我们并不能确定是血管内治疗还是常规治疗对于患者更有效。并不是大样本结果都适合不同的亚组分析，有些临床结果往往由错误的设计或者利益冲突形成。对于因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，可以采取动脉瘤栓塞手术方式，也可以采取动脉瘤夹闭术方式，哪一种方式更适合，也需要临床医生与患者家属甚至伦理学家共同探讨。
4脑卒中后死亡率我国衡量卒中质量管理的一项标准是卒中患者的死亡率，但死亡率并非完全是医疗机构提供的治疗质量的真实反映。一项美国学术医疗中心研究，回顾了所有死亡或者给予临终关怀的缺血性脑卒中患者超过1年的诊疗过程，结果显示，卒中患者的死亡率与患者及家属意愿有关。
另外一个关键问题是，脑卒中死亡率是否与医生的悲观情绪和应用某些模型预测患者的预后不良有关。如果模型提示患者预后不良，医生表达出对预后的极度悲观情绪。因此会诱导病人及家属拒绝生命维持措施，选择临终关怀，这样也会影响到卒中患者死亡率的判断。
对策1脑卒中患者代理委托人
当患者身体或精神状况不允许，无法取得知情同意书，或患者为未成年人，按照国家法规，可由负责亲属替代受试者作为委托人处理患者相关事宜。为了保证接收信息的准确性，临床医生应该考虑到矫正代理人中转的信息。有时委托人会提出不切实际或无用的治疗，或者多个代理人因观点不同而难以达到共识。这就需要临床工作者有相应的伦理学知识，丰富的医学经验，做出既符合伦理又有利于临床治疗的决定。
2脑卒中诊治过程预测模型
我们在使用某种预测模型时，要明确预测模型受很多因素的影响，需要个体化。在临床诊断中立足于整体，准确分析疾病各要素之间的相互关系，真正做到精确定位诊断和全面深入地定位分析。要尽可能了解相关学科最新进展，了解社会心理学方面的知识，作出最恰当的诊断和治疗选择，将医疗资源的利用最优化。
3脑卒中患者不同治疗方式的选择
在面对采用各种治疗方案，患者均有可能获益的情况下，我们应该应用伦理学知识，一方面要充分考虑患者及家属的选择，同时有义务向患者及家属介绍各种治疗方案可能的获益及风险。当患者家属选择有偏移时，有必要让患者及家属了解这种偏移可能带来的风险，必要时列举临床案例，使患者及家属能够作出获益更多、风险更低的选择。
4脑卒中后死亡率
在脑卒中诊疗中，对于急、危、重病人，要开辟绿色通道,争分夺秒地予以抢救。对于病情轻微或尚未发病但有脑卒中危险因素者，则要着重向其强调预防的极端重要性并详细告诉其具体的预防措施。适度医疗要求临床医师应将高尚的医德体现为行动，能真正以病人的利益为中心，切实提升医疗服务质量。
总之，在脑卒中的诊治过程中，我们应该意识到治疗脑卒中患者过程中频繁遇到的伦理挑战。关于预后信息的有效沟通技巧，恰当地理解委托代理人形成过程中的误区，以及把病人真实的意愿纳入医疗决策等都是减轻这些伦理挑战的可行方法。作者：张玉梅白彩珍任佩娟王拥军来源：《中国医院》杂志
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