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本期作者简介
傅建伟,男,毕业于浙江大学医学院,医学硕士,医院心内科主治医师,医院心内科电生理团队主要术者之一,擅长快速性心律失常的射频消融治疗,曾在美国Upstate医院研修学习,主持浙江省厅级课题2项,参与浙江省自然科学基金1项,发表SCI论文3篇。
本期指导作者简介
郑建雷,医学博士,副主任医师,毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项,省厅局级课题5项,以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。
在过去十年里,心房颤动(atrialfibrillation,AF)的抗凝卒中预防策略已经有了很大的发展,越来越多的AF患者使用新型口服抗凝药(noveldirectoralanticoagulants,NOACs)。同样,越来越多的AF患者接受导管消融治疗。目前指南推荐在不间断抗凝治疗下进行房颤导管消融,它可以在不增加出血风险的同时提供卒中保护。为了预防围术期栓塞事件,许多中心采用术前经食道超声心动图(Transesophagealechocardiogram,TEE)或术中心腔内超声心动图(Intracardiacechocardiography,ICE)行左心耳(theleftatrialappendage,LAA)血栓检查。
有研究表明,在NOAC充分抗凝的AF患者中,不经TEE进行房颤消融是安全的,但该方案采用在右心室流出道(RVOT)行ICE检查排除左房血栓。在临床实践中,由于担心将相对坚硬的ICE送入RVOT,许多电生理医生不常规进行RVOT位ICE检查。在充分NOACs抗凝的AF患者行消融前不行TEE/ICE检查的安全性尚未被探讨。近期在Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology发表的一项研究评估了已用NOACs充分抗凝的房颤或心房扑动(AFL)患者消融前不行TEE/ICE排除左心耳血栓的可行性和安全性。
研究设计
在年1月至年3月期间,在克利夫兰诊所接受房颤/房扑消融手术的所有患者均前瞻性登记在数据库,其中接受NOACs(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依度沙班)治疗至少连续3周且没有中断的患者纳入研究。
围手术期抗凝方案:所有患者在消融前均接受至少连续3周的NOACs治疗。采用标准剂量方案。服用阿哌沙班、达比加群酯和依度沙班的患者在手术前一天晚上服用常规剂量,手术当天早上停服1次;服用利伐沙班的患者术前一天中午服用,而不是晚上,并且在消融后立即恢复。术前不予肝素或低分子肝素。术中房间隔穿刺前给予弹丸注射肝素并进行注射,只要鞘管和导管在左心房内,激活凝血时间(ACT)目标为s。完成左房消融鞘管和导管撤至右心房后停止肝素注射。然后使用20~35mg鱼精蛋白逆转肝素抗凝,ACT小于s时从股静脉拔除鞘管。患者麻醉苏醒恢复吞咽功能后立即恢复NOAC治疗。
所有手术在全麻下进行,ICE指导房间隔穿刺,评估左心房和肺静脉解剖结构并监测术中并发症。所有患者均未在RVOT使用ICE对左心耳成像。
评估围手术期及术后3月的血栓栓塞并发症。血栓栓塞并发症是指缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周栓塞事件或深静脉血栓形成。
研究结果共有例服用NOAC的AF或AFL患者纳入研究,他们在消融术前或术中没有进行TEE/ICE检查以排除左心房或左心耳血栓。表1总结了该研究人群的基线特征:平均年龄63.6±9.5岁,男性例(76.78%),该人群中最常用的NOAC是利伐沙班(n=),其次是达比加群酯(n=)和阿哌沙班(n=),而只有一名患者接受依度沙班;平均CHA2DS2VASc评分为2(四分位数区间为1-3)。消融当天的心律为房颤例(77.56%,阵发性例,非阵发性例),房扑例(22.44%)。平均左室射血分数为51.5±6.2%。值得注意的是,在这项研究中,88名患者(9.78%)曾经历过脑血管缺血事件(46名患者有中风史,42名患者有过短暂性脑缺血发作)。血栓栓塞并发症:共有4例(0.32%)患者发生血栓栓塞并发症,。其中包括2例(0.16%)缺血性中风,1例(0.08%)短暂性脑缺血发作,另1例脾脏梗死。左室收缩功能保留(EF≥50%)的患者发生血栓栓塞并发症的风险为0.1%(例患者中发生1例);左室收缩功能减退(EF<50%=的患者发生血栓栓塞并发症的风险为1.6%(例中发生3例)。这4例血栓栓塞并发症的患者中有3例的左房严重扩大(左房直径46~54mm)。值得注意的是,其中2例的左房电压标测提示后壁和肺静脉前庭有明显的自发性心房疤痕。
出血并发症:共有5例(0.4%)发生出血并发症。其中心包积液2例(0.16%,术中1例,术后1个月1例,均行心包穿刺),腹股沟血肿3例(0.24%,无需介入治疗)。
研究结论:
对于NOAC充分抗凝的房颤/房扑患者,不进行术前TEE或术中ICE评估左心耳血栓,直接行左心房消融是可行的,该策略的血栓栓塞和出血并发症的风险非常低。
之江心学评述:
在不间断抗凝的情况下进行左房消融治疗已成为标准的围术期抗凝策略,这适合于接受华法林和NOAC抗凝的患者。虽然大多数电生理医生认为对不间断NOAC患者在不进行TEE筛查的情况下行心脏复律是合适的,但在左房消融前仍常规行TEE以评估左房或左心耳是否存在血栓。有关需要排除血栓的担忧主要适用于手术当天出现房颤或房扑的患者。事实上,年房颤指南更新部分指出:对消融时出现房颤的患者进行TEE是合理的,即使是在接受抗凝治疗3周或更长时间的患者中也是如此。有研究表明,在NOAC充分抗凝的患者中,不行TEE进行房颤消融是安全的,但该研究替代性采用术中ICE评估左房血栓,且发现NOAC充分抗凝时LAA血栓发生率很低。本文研究首次评估了NOAC充分抗凝的房颤/房扑患者不采取任何LAA影像检查(包括TEE和ICE)进行左房消融是合理的,并且该克利夫兰医疗中心已经多年常规针对该部分患者不进行术前LAA影像检查。该研究还发现血栓栓塞并发症在左室收缩功能降低患者中更容易发生,且都发生在持续性房颤患者中,对这类患者术前行TEE检查可能是合理的。
参考文献
MohamedDiab,OussamaM.Wazni,WalidI.Saliba,etal.AblationofAtrialFibrillationWithoutLeftAtrialAppendageImaginginPatientsTreatedWithDirectOralAnticoagulants.Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.0
Volume13,Issue9,originallypublishedJuly24,0,
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