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正文开始
来源：中国全科医学杂志
编辑：KF姐
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对于基层医疗卫生机构来讲，构建社区脑卒中康复服务体系，是其在医疗卫生体系中功能定位的体现。基层医疗卫生机构在康复治疗、延续性护理等方面，有改善居民生活质量的作用。对社区居民来讲，构建社区脑卒中康复服务体系，符合居民的卫生服务需求。日益增长的社区康复需求，需要基层医疗卫生机构搭建这样一个社区脑卒中康复服务体系，以满足健康人群和高危人群对脑卒中预防的需求，满足脑卒中患者康复治疗和康复护理的需求，以最终实现脑卒中患者回归社会。
研究背景：
上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心（以下简称“中心”）从年起，在街道的配合下为脑卒中出院患者提供随访、康复评估、康复治疗等服务的实践探索，过程中也面临服务对象界定不清晰的问题。为此，年底，中心医院康复科主任、部分养老机构的负责人联合商议，围绕辖区脑卒中相关人群，中心可以协调各类资源为其提供以下四级康复治疗服务：中心住院康复（预留10张可用床位）、养老机构康复（有床位，中心康复人员可上门集中服务）、中心门诊康复（患者可来中心看康复门诊）和居家康复（患者居家，中心康复人员提供电话/上门的康复指导）。
在前期中心康复分级确定的基础上，为进一步明确各级康复阶段脑卒中患者的准入、准出标准，本研究组于年4—7月，邀请上海市二、医院心脑血管和康复领域专家、社区卫生服务中心康复相关管理者和执行人代表，通过两轮Delphi专家咨询，制定基于社区环境和社区康复资源条件下，可供社区实践应用参考的脑卒中患者各级康复准入及准出的标准。
研究方法
本研究采用2轮Delphi专家咨询，采集专家对于中心各级脑卒中康复服务对象准入准出建议，每一轮所采用的咨询工具如下。
第一轮专家咨询问卷，是在研读《中国脑卒中康复治疗指南》中对脑卒中康复的评估维度，以及相关文献中报道的各评估维度的常用测量工具及测量结果分级基础上研制。问卷主要包括三个部分：（1）专家基本信息，包括姓名、年龄、工作单位、工作岗位、最高学历、专业技术职称、工作年限、专业领域及专业领域工作年限；（2）社区各级脑卒中患者准入标准和准出标准指标判断，社区脑卒中康复层级分为社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复；（3）专家权威程度自我评价，包括判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）。
第二轮专家咨询问卷，是由项目组基于第一轮咨询结果修订。问卷内容包括：（1）专家姓名；（2）社区各级脑卒中患者准入标准和准出标准指标判断，包括第一轮咨询中的专家补充指标；（3）专家权威程度自我评价，包括Ca和Cs。
研究结果
社区脑卒中康复包括社区中心病房康复、养老机构康复、社区中心门诊康复和居家康复。
社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准
康复级别
准入及准出标准
具体内涵
中心病房康复
准入标准
纳入条件：（1）介入时间点：生命体征平稳、神经系统症状不再进展后1个月以上且6个月以内*；（2）神经功能：NIHSS评分15分；（3）运动功能障碍：简式Fugl-Meyer的运动功能积分50分，或Berg平衡功能积分≤20分，两者满足任意一条即可*；（4）语言和交流障碍：汉语失语症检查表（ABC法）评分≥67分；（5）日常生活活动能力和生活质量：Barthel指数≤40分*
排除条件：（1）认知障碍：排除认知功能受损的患者*；（2）情绪障碍：排除重度焦虑或中重抑郁的患者*；（3）尿便障碍：排除有肠梗阻的患者*；（4）此外，出现上消化道出血、脑出血（急性期）、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、肝功能严重异常的患者也需排除社区中心病房康复范围*
准出标准
基于对患者的定期评估结果，当患者符合养老机构康复、中心门诊康复或居家康复的任一准入标准时，即可准出中心病房康复
养老机构康复
准入标准
纳入条件：（1）介入时间点：生命体征平稳、神经系统症状不再进展后6个月以上；（2）神经功能：NIHSS得分15分；（3）运动功能障碍：简式Fugl-Meyer的运动功能积分50~84分，或Berg平衡功能积分21~40分，两者满足任意一条即可；（4）日常生活活动能力和生活质量：Barthel指数41~60分*
排除条件：（1）情绪障碍：排除重度焦虑或中重抑郁的患者*；（2）尿便障碍：排除有尿潴留、尿道感染或肠梗阻的患者*；（3）此外，出现上消化道出血、脑出血（急性期）、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、肝功能严重异常的患者也需排除养老机构康复范围*
准出标准
基于对患者的定期评估结果，当患者符合中心病房康复、中心门诊康复或居家康复的任一准入标准时，即可准出养老机构康复
中心门诊康复
准入标准
纳入条件：（1）运动功能障碍：简式Fugl-Meyer的运动功能积分85~95分，或Berg平衡功能积分21~40分，两者满足任意一条即可纳入*；（2）语言和交流障碍：汉语失语症检查表（ABC法）评分≥67分*；（3）日常生活活动能力和生活质量：Barthel指数61~99分*
排除条件：（1）介入时间点：排除生命体征平稳、神经系统症状不再进展后1个月的患者*；（2）神经功能：排除NIHSS得分4分或者21分的患者*；（3）认知障碍：排除认知功能受损的患者*；（4）情绪障碍：排除重度焦虑或中重抑郁的患者*；（5）尿便障碍：排除有尿潴留、尿道感染、大便失禁或肠梗阻的患者*；（6）此外，出现精神分裂、上消化道出血、脑出血、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、癫痫或肝功能中重度异常的患者也需排除社区中心门诊康复范围*
准出标准
基于对患者的定期评估结果，当患者符合中心病房康复、养老机构康复或居家康复的任一准入标准时，即可准出中心门诊康复
居家康复
准入标准
纳入条件：（1）介入时间点：生命体征平稳、神经系统症状不再进展后6个月以上*；（2）神经功能：NIHSS得分4分*；（3）运动功能障碍：简式Fugl-Meyer的运动功能积分85~95分，或Berg平衡功能积分21~40分，两者满足任意一条即可*；（4）日常生活活动能力和生活质量：Barthel指数61~99分*
排除条件：（1）认知障碍：排除认知功能受损的患者*；（2）情绪障碍：排除重度焦虑或中重抑郁的患者*；（3）语言和交流障碍：排除有语言障碍的患者*；（4）尿便障碍：排除有尿便障碍（小便障碍、大便障碍、肠梗阻）的患者*；（5）此外，出现精神分裂、上消化道出血、脑出血、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ级、癫痫或肝功能中重度异常的患者也需排除居家康复范围*
准出标准
基于对患者的定期评估结果，当患者符合中心病房康复、中心门诊康复或养老机构康复的任一准入标准时，即可准出居家康复。
注：*条目是患者准入各级康复的必要条件
来源：颜骅，施建华，周剑峰，等．社区脑卒中患者各级康复准入及准出标准建立研究［J］．中国全科医学，，22（20）：-．［
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