「我只看向你眼底，千万人欢呼什么，我不关心。」
摘要
17世纪中叶。
法国著名的哲学家、数学家笛卡尔提出了“我思故我在”（Cogitorgosum）这一思想。
他通过对存在和意识解读，他通过思考而意识到（我的）存在。
本文将从量表评估、影响意识评估的因素、意识障碍的分级、异常的意识状态、神经影像新技术等方面系统阐述神经重症患者的意识评估。
[此文全文共计字]
格拉斯哥评分（glasgowComaScal）
在第二次世界大战期间，大洋彼岸的英国医务人员为了方便患者的转运、交接。
他们创立了16个关于颅脑损伤后描述的词汇如：昏迷、半昏迷、意识模糊等。
年，英国苏格兰格拉斯哥大学神经科学研究所神经外科GrahamTasdal和BryanJnntt医生首先提出了GCS评分，他们的成果发表于的Lanct（柳叶刀）杂志上。
最初的GCS评分包含三个维度，14个分类。
GrahamTasdal医生也提出了利用曲线来动态记录患者的意识变化。
年BryanJ.Jnntt医生和GrahamTasdal在"JournalofNurology,Nurosurgry,andPsychiatry"上发表了他们对例重度脑损伤患者的临床研究结果。
在这项研究中，BryanJ.Jnntt和GrahamTasdal将GCS中的最佳运动反应增加了一项“Withdraw”，GCS成为一个最高评分15分的量表。
年，GrahamTasdal再次发表论文，如下图所示，正式将GCS扩展为15分的一个量表。
对CRASH研究中例脑外伤的患者数据分析表明，患者基线期的GCS分级与6月后的死亡率高度相关[1]。
随着GCS分值的降低，患者的死亡率逐渐增加，良好预后的比例逐渐下降。
GCS评分的实施
GCS评分包括三个部分组成，如下：
睁眼反应（E,Eyopning）语言反应（V,Vrbalrspons）肢体运动（M,Motorrspons）
记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E4V5M6=GCS15
历史上对于是否报告总分有过争论。
目前认为无论是否报告总分，报告每项的分数更重要[4-5]。
1睁眼反应
眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替评分。
如ECV5M6,总分表示为11C，C是闭眼(Closd)的缩写。
睁眼反应的局限性：
持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情，但我们只能按看到的评分。
应避免压眶刺激造成的患者条件反射性闭眼。
疼痛刺激睁眼应采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激（压眶刺激）反而造成病人闭眼。
疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦。
可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长，不宜超过10秒。
脑干损伤常可出现眼球活动及瞳孔的变化[1,]，并有相应定位意义。
如中脑损伤可出现两侧瞳孔不等、大小变化不定或双侧散大。
桥脑损伤会表现瞳孔极度缩小、光反应消失[7]。
2语言反应
言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分，D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
如E4VDM6，总分表示为10D。
也有人用a代替评分，如E4VaM6。
A是失语(aphasia)的缩写。
气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6，总分表示为10T。
T是气管切开(Trachotomy)或气管插管(Trachalintubation)的缩写。
肢体运动
定向力的标准是时间、地点、任务定向都完好。
定位是能精确找到疼痛作用点，回缩只是躲避疼痛刺激。
应选择偏瘫患者健侧肢体，尽量采用中心疼痛刺激。
疼痛定位评分时应采取中心性疼痛刺激，如压眶。
避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。疼痛刺激屈曲是指去皮层屈曲：
上肢屈曲，内收内旋；
下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
疼痛刺激强直是指去大脑强直，是脑干损伤的重要体征之一，为中脑损伤的表现[5-6]。
病损部位在中脑红核至前庭核之间，病人意识丧失，颈后仰、躯干后屈。
上肢内收内旋伸直，下肢向后伸直。
全身呈角弓反张样强直称去大脑强直。
上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；
下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
若去大脑强直由阵发性转为持续性，说明脑干损伤严重，死亡率、残疾率很高。
去皮层强直：
病人意识丧失、两上肢呈屈曲内收、双下肢伸直状称去皮层强直；
病损部位为双侧大脑半球，主要因缺氧、缺血及损伤等广泛损害所致；
如果病情好转则去皮层强直可逐渐消失，若损害水平向低发展，可转化为去大脑强直。
影响意识障碍观察的因素[8]
1乙醇
酒精对脑及神经系统有麻醉作用，可使人反应迟钝对光、声刺激反应时间延长，反射动作的时间也相应延长。
感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等，在进行GCS判定时影响其准确性。
一些些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒，如果有饮酒可在表上标注以排除酒精的影响。
2癫痫
颅脑疾患的病人往往伴发癫病发作，特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态，应注意与原发病所致昏迷相鉴别。
应注意观察癫病发作情况，包括发作时间、间歇时间等，注意病情的连贯性，并作好记录。
药物
烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂。
在做GCS评定时往往使得分降低，故应用躁动-镇静评分（RASS）对镇静深度进行密切监测。
关于GCS评分与FOUR评分的对比[10-11]
综上所述，GCS量表无法评估气管插管患者语言功能。
GCS量表缺乏反映意识障碍患者昏迷严重程度的临床指标如脑干反射、呼吸节律及机械通气。
因此对气管插管等患者预后的评价中，GCS评分暴露出不少缺陷。
因此，美国罗契斯特市Mayo临床医学中心ElcoF.M.Wijdicks博士等人针对以上不足与缺陷，于年提出FOUR量表。
此量表年被欧洲重症医学会(EuropanSocityofIntnsivCarMdicin)推出的最新实践指南推荐。
FOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能。
每个项目满分为4分，总分16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。
FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。
各种意识量表小结[1-20]
在临床工作中，意识障碍的评估是治疗的关键。
意识障碍量表是临床上评估意识状态必不可少的测量工具，有利于对患者状况进行客观和定量的评估。
1Glasgow昏迷量表
GCS量表是外伤和急救中心使用最广泛的意识评估工具。GCS包括三个分量表，分别为睁眼功能、运动功能和语言能力，分量表的得分范围是～15分。
GCS的内容对于鉴别最小意识状态（MinimallyConsciousnssStat，MCS）患者并不敏感。
最小意识状态定义为：
①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；
②有可被理解的言语；
③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应；
④有定位或自主运动反应。
如能满足上述4个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为最小意识状态。
GCS不能有效地评估眼外伤患者、气管插管患者、机械通气患者、使用镇静剂患者的意识水平。
2全面无反应性量表
FOUR量表可以替代GCS来评估监护病房里严重脑损伤患者的意识水平。
此量表由四项分量表组成，分别为眼睛、运动、脑干反射和呼吸类型，分量表的得分范围是～15分。
分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。
FOUR量表弥补了机械通气致使GCS量表中的语言功能无法测试。
该量表可以监测视觉追踪，检测闭锁综合征患者遵从指令的眼球运动。
昏迷康复量表（CRS-R）[21]
修订的CRS-R（ThComaRcovryScal-RvisdCRS）是年由肯尼迪约翰逊康复协会研究开发的，并在年进行了修订和出版，命名为改进的昏迷康复量表(CRS-R)。
CRS-R的目的是协助意识水平的诊断、鉴别诊断、预后评估、制定治疗及护理计划。
这个量表有六个分量表，分别是听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平，得分范围0～2分，有2个条目。
此量表包括脑干、皮质下和皮质进程相关的分级安排的项目。
每个分量表的最低项目代表反射功能，最高项目代表认知功能。
评分是基于是否存在对特定的感觉刺激特有行为反应，并且每项条目是标准化和可操作的。
据研究表明，CRS-R的设计符合用于跨学科医疗康复测量和评价工具的最低标准。
尤其适用于鉴别植物状态与最小意识状态的患者。
植物状态要满足所有的4个标准和条件：
没有按吩咐动作的证据；没有可以被理解的言语反应；没有可辨别的有意识言语和姿势语言交谈和沟通的表示；没有任何定位或自主的运动反应的迹象。
4WHIM量表Shil等在先前的研究基础上通过观察97个严重脑外伤病人从昏迷到意识恢复过程中行为的先后变化开发了WHIM量表。制定了58条项目，分别评定者觉醒和觉知、视觉(比如视觉追踪)、交流、认知(记忆和空间定位)和社会行为。WHIM的设计用于探测各阶段的意识恢复变化，从昏迷恢复到脱离外伤后记忆缺失，以探测处于最小意识状态患者的细微变化。5SMART量表感觉模式评估和康复技术量表（SMART量表）是根据五种感觉通道(视觉，听觉，触觉，嗅觉以及味觉)，运动功能和交流反应水平来鉴定患者是否存在意识的。此量表是通过多个感觉通道对刺激反应的情况来提高对患者阳性体征引出可能性的评估量表。SMART量表由29条标准化的条目组成，分正式和非正式两部分评估内容。正式评估包括检测者对患者行为观察和感觉的评估。非正式是来自亲属和照顾者所观察到的患者的行为反应，以及有关患者发病前的兴趣爱好。6NCS量表NCS量表是用于评估刚从昏迷中恢复但不能与外界交流患者的意识量表。以往的疼痛量表一般用于评估老年痴呆症患者和新生儿等，没有一个疼痛量表是适合检测严重脑损伤患者的疼痛。为此在由SchnakrsC等人开发了NCS量表，这个量表包括运动反应、语言反应、视觉反应和由疼痛引起的面部表情四个分量表，得分范围是0~12分。NCS是一个评估不能交流的严重脑损伤患者疼痛感觉的敏感量表，NCS特别适用于从昏迷中恢复的患者。7中国植物状态量表（CVVS）中国植物状态量表是年由南京会议上意识障碍专业组制定。CVSS由六个副表组成，包括执行命令、语言、肢体运动、眼球运动、吞咽、情感反应，每项均为0～分，最低为0分，最高为18分。根据总分，完全性持续性植物状态≤分，不完全性持续性植物状态5～7分，过渡性植物状态8～9分，脱离植物状态≥10分。此表在和年进行过修改。
神经影像时代的新进展[1]
辩证唯物主义认为：意识是人脑的机能和属性，人脑是意识产生的物质条件和生理基础。
得益于神经影像学、计算机技术的发展，神经重症患者意识评估手段不断丰富。
而神经影像学等技术的进步，也让意识评估从抽象走向了立体。从此意识评估也摆脱了单纯的观察和量表，正电子发射型计算机断层显像（PET）、功能磁共振（fMRI）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像(DTI)和各向异性系数（FA）、扰动复杂性指数（PCI）、脑电图（EEG）等技术的出现与发展也让“意识”赋予了真实的形态。1PET
正电子发射型计算机断层显像PET（positronmission
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