哪里治疗白癜风好 http://pf.39.net/bdfyy/
本文在文献阅读的基础上，对胃残余量可耐受的阈值、临床意义及监测方法进行了综述，得出一些体会，以期对肠内营养患者降低并发症有所帮助。
1、GRV阈值及临床意义
10年前有学者建议鼻饲患者的GRV阈值为mL，即GRV＞mL便暂停肠内营养或更改现有肠内营养计划，这个建议在重症监护室（ICU）被广泛采用，沿用至今。近年来，有很多学者开展过GRV阈值的研究，GRV阈值范围在不断增大，50～mL的GRV阈值在文献中均有报道，Montejo等认为mL的GRV不会增加鼻饲并发症，可以推荐作为GRV阈值。Soroksky等选取52例机械通气的肠内营养的危重患者，进行前瞻性队列研究后得出结论：在危重机械通气患者，可以允许有更大的GRV，并建议减少监测GRV的次数。不同地区对EN患者的GRV阈值范围有不同解读，年美国肠内肠外营养协会（ASPEN）建议：GRV在～mL时需要引起注意，GRV＜mL、无恶心、呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状时，不需要停止EN。年加拿大肠内营养指南（CCPGS）推荐：GRV在～mL之间是可以接受的。年中华医学会肠内肠外营养学会临床营养护理指南推荐：GRV＞mL时，即应暂缓EN。目前对GRV的研究主要针对人群是早产儿与ICU危重症患者，普遍认为监测早产儿GRV对肠内营养及降低并发症发生率有指导意义，关于监测ICU危重症患者GRV的临床意义，则存在争议。
近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者GRV监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，GRV与危重患者的ICU平均住院天数、病死率相关性并不高，相反，会中断患者EN计划，影响患者的正常所需热量摄入。
Rice指出，没有研究明确指出GRV是重要指标，也没有研究说明GRV与EN耐受性相关，或者多大GRV阈值可避免EN并发症。Mentec等发现半数以上呕吐的危重患者，GRV并没有超过mL，相反，GRV大于mL的患者只与呕吐相关，并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率。以上学者均倾向于GRV监测没有实际临床意义。Ｈｓｕ等对纳入研究的61例ICU鼻饲患者，每4h测量1次GRV，在研究开始第1天进行序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，分别在第1天、第4天、第7天、第14天进行急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ），分析比较评分与患者每日GRV的关系，发现患者疾病严重程度与GRV相关：ICU前2dGRV降低的患者比没有降低的患者生存率高，GRV也许可以作为预测危重症患者预后的一项工具。
国内学者倾向于高GRV会有反流误吸和吸入性肺炎的危险，监测危重患者的GRV可有效降低反流和误吸的发生率。马俊萍等选择ICU中机械通气患者30例，采用前瞻性随机自身前后对照实验，通过分析气囊上胃蛋白酶浓度，得出结论：GRV与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于0.5，即相关关系并不密切。王小松对86例ICU患者进行分组对照研究后认为：对ICU危重患者来说，通过监测GRV来控制EN的量及速度，是EN支持最适合的方法，值得在临床上推广使用。国内还有很多文献报道，认为监测GRV可以有效降低ICU患者鼻饲并发症（如呕吐、腹胀、反流、误吸等）及吸入性肺炎的发生率，GRV监测有临床意义。
王濯等对危重症患者监测GRV的应用效果进行了系统评价，发现漏斗图对称性较差，提示国内、国外文献存在发表偏倚。笔者认为，这可能与以下几点有关：GRV的测量多采用注射器回抽的方法，带有主观性，与胃管管径大小、胃管头部位置、胃管材质等有关；国内外ICU患者的病种、治疗方式等存在差异；国内外存在人口、种族差异等。
综上所述，GRV监测对国内危重症患者的临床意义，还有待进一步探索。
2、GRV监测方法
目前常用的几种监测方法，如对乙酰氨基酚吸收实验、γ-闪烁扫描法等都是通过观察药物或放射性核素在胃肠道的运行来监测胃排空情况，并没有测量胃内分泌物和唾液，而胃内分泌物和唾液正是构成GRV的重要部分。胃阻抗监测技术是结合了生物阻抗技术、现代电子学和计算机技术，通过体表电极连续检测胃的运动信号，反映胃的收缩、蠕动及排空过程，也是属于胃排空的监测。GRV只是间接反映胃排空的一个指标，并不等同胃排空，两者的测量方法也不能混为一谈。
有研究认为，虽然临床上将GRV作为间断测量胃排空的方法，但这只是基于一种推测，并没有相关数据支持GRV与胃排空有相关性。Chang等认为GRV主要由胃液、唾液和食物构成，通过白利度值（BV）分别估算出胃残余中食物和胃液的构成比例，发现GRV与胃内实际残余食物量并没有相关性，这也说明胃排空监测不能等同于GRV监测。
目前临床上，直接监测GRV的方法有几点：
（1）空针回抽法，应用广泛，但缺乏准确性。空针连接胃管口，回抽胃内容物，回抽出的容量即GRV。这种方法是目前临床上最常用的，简单方便，但有几点弊端：主观性强，有的护士会担心鼻饲并发症的发生，从而对医生汇报GRV时人为增加GRV；与胃管材质及操作者手法有关，Bartlett等对回抽法测量GRV的准确性进行试验研究，发现测量结果与实际容量并不相符，受回抽的力度和速度、胃管前端开口在胃内的位置、胃管材质、鼻饲液的黏稠度等的影响。
（2）Ｂ超测量，准确可行，但由于其操作的专业性强，不易在临床推广。Ｂ超作为一种发展成熟、应用广泛的检查手段，从年开始，就有学者将其用于观察胃动力。王庆红选取60例老年患者，在喂养前后分别进行Ｂ超测量GRV，用来指导EN。患者的EN并发症（呕吐、反流、误吸、吸入性肺炎、腹胀、腹泻）发生率明显降低，对EN的依从性明显增加，认为用Ｂ超监测GRV，根据监测结果调整老年患者的EN，可降低老年患者EN并发症的发生率。
近年来，有很多文献报道中，对Ｂ超监测GRV，指导临床EN，积极预防EN并发症作出肯定，Ｂ超作为GRV的监测手段，其准确性肯定优于其他方法，但可行性受到质疑：由于其操作耗时、操作过程需要Ｂ超专业技师或对护士进行专业培训、检查费用高等原因，故在临床推广难度较大。
（3）折射率估算法，方便易行，但准确性有待进一步验证。白利度计又称糖度仪、屈光折射仪，可快速测定含糖溶液及非含糖溶液的折射率。Chang等通过测量4种EN剂在不同pH和不同温度下的BV发现：BV稳定性非常好，几乎不受溶液pH值和温度的影响。
Chang等再进一步通过BV测算胃残余中食物的比例，发现高GRV中食物含量不一定高，低GRV中也有可能含有较高比例的食物，进一步说明用GRV监测胃排空并不准确。
张力用BV测量GRV，并将其用于重症脑卒中患者的早期EN中，研究结果表明：BV测量GRV具有科学的可行性，可以更好地为患者调整EN，并提高重症脑卒中患者早期EN的喂养达标率。
BV不仅可以估算GRV，还能初步推测胃内容物构成比例，操作简单易行，可重复性好，具有临床可行性，容易获得连续的GRV监测数据，以便进一步研究GRV的临床意义。但目前研究缺乏与其他GRV测量方法结果的比较，所以其准确性和稳定性有待进一步验证。
3、结语
监测GRV虽然不能精准地反映胃肠道运动情况，但是在目前仍是EN患者监测胃肠运动的主要手段，所以，GRV的监测手段及临床意义需要进一步探索，另外，GRV与胃排空的关系也需要进一步明确。
关于EN患者GRV与EN并发症、反流和误吸以及是否会引起后续肺炎的发展还是未知的：几乎没有数据表明GRV与反流、误吸相关，但这个结论是基于用空针回抽来监测GRV的基础上的，即所获数据并不准确；也没有学者提出充分的证据表明监测GRV是无临床意义的，相反，很多学者认为监测GRV在预防肠肉营养并发症方面是能起到积极作用的。
提高GRV监测的准确性、获得连续监测数据后后再进行相关研究，是非常有必要的。已有研究表明，GRV对危重症患者的预后有一定预测作用。
因此，寻找临床简单易行、重复性好的GRV监测方法，以便获得准确、连续的数据指导EN，非常有必要。另外，GRV监测有其局限性，用来推测胃肠动力功能时应结合临床观察及体征进行综合评估，不能单凭GRV测定值评估胃肠动力情况。
原作者：丁瑜，侯惠如，李英男
原作者单位：医院消化科
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbzz/15504.html
当前时间：