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在美国心脏病学会（ACC）发布的有声月刊ACCEL（全称为AmericanCollegeofCardiologyExtendingLearning）中，HughCalkins(JohnHopkins)在接受AlWaldo(CaseWesternUniversity)采访时结合ACC/AHA版指南谈了房颤防治问题，CnAHA主席范大立教授精选这一内容与您分享。
率与律的权衡
ACC/AHA房颤指南继上一版（年）之后有过2次更新，年是完全改写版，其中重要主题之一是维持窦性心律的重要性。在临床实践中，几乎没有患者喜欢房颤、而不喜欢窦性心律。虽然年指南对控制房颤速率和维持窦性心律的推荐级别等同，但也明确指出：如果房颤速率控制不能缓解患者症状时，维持窦性心律仍然是重要目标之一。在实际诊疗中，选择何种治疗方案应重点考虑患者年龄、是否是第一次出现房颤等因素。如果只选择房颤速率控制，患者几年之后很可能发展至持续性或永久性房颤，这时再想维持窦性心律就非常困难。因此，对于年轻患者，在选择房颤速率控制的方案时，应非常谨慎。目前支持房颤速率控制的最佳证据来自AFFIRM试验，但其随访期只有4~5年，无法揭示远期效果（尤其年轻患者）。另外须强调，该研究显示房颤速率控制的价值等同于、而非优于持窦性心律。因此，对年轻、阵发性房颤、症状明显的患者，如试过1种以上药物后效果不佳，则推荐使用射频消融治疗（Ⅰ，A）。目前有约7项临床试验结果显示，在这类患者中使用射频消融术的效果非常明显。
射频消融的疗效
在未使用药物治疗情况下，直接使用射频消融术治疗的效果如何？目前有3项较大规模临床实验的结果显示，①射频较药物治疗在控制症状方面有10%~20%的优势。②药物治疗和射频治疗都有明显效果。③即使在最有经验的中心和医生，射频消融术合并症发生率仍然较高，尤其是心包填塞（5%左右）。基于这些结果，版指南建议：①优先选用单药或药物联合治疗，如果疗效不理想，射频消融术是一个很好的选择。②由于目前射频技术日新月异，如果药物能控制，可以推迟手术，等到2~3年之后的射频消融术疗效更好、合并症更少时再行手术。③对射频消融术疗效应该有正确认识。研究显示一次射频的成功率并非我们认为的80%，而只有50%~60%，而这些研究中的消融术都是由经验丰富的术者完成的。
另一项研究总结了美国近10年来8万例行射频消融术患者的疗效，发现合并症发生率为7%，10年中并未明显减少，每例患者中有1例围术期死亡。此外，有80%在射频医院（低于50例/年）或低流量医生（低于25例/年）中完成的。这使射频技术客观上成为一个疗效不稳定，个体差异大的技术，而在经验丰富的医生完成的消融术中，患者死亡率几乎是0。希望大家能清醒认识这个事实。
房颤复发的判定
目前定义房颤复发的标准是30秒，但此定义对日常临床实践无指导意义。新版指南指出，不能用暂时性房颤复发来单纯判断射频成功与否。新版指南明确指出房颤复发的2个定义：①临床试验定义：30秒房颤、房扑或房性心动过速；②临床定义：症状明显缓解，但在监测中发现房颤仍然存在，甚至可能出现长于30秒的房颤、房扑或房性心动过速，这些不是再行射频消融术的指征，只有症状才是决定是否需更改治疗方法的最重要指征。
其他问题
新指南中还有一些其他亮点。推荐用CHA2DS2-VASc评分取代CHADS2评分，来评估患者脑卒中风险。当然，这样会大大增加抗凝药使用病人的数目。指南认为目前问世的新型抗凝药抗卒中的效果高于华法林，可以成为主流抗凝药物的选择之一。指南认为阿司匹林对于房颤脑卒中的防治没有任何作用，只有在CHA2DS2-VASc评分为0或1的情况下才可以考虑使用阿司匹林，但疗效与安慰剂相似。
最后需强调，因缺乏证据支持，射频消融术成功与否不可作为停止抗凝治疗的标准。因此，AHA/ACC的官方指南文件明确指出，射频消融术之后，患者都需要2~3月的抗凝治疗，之后是否继续抗凝治疗取决于CHA2DS2-VASc评分、而非术后房颤是否监测得到。
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