上篇我们从循证医学的观点，以治疗师为治疗主导简要分析了目前脑卒中后手部水肿康复治疗的相关技术。今天我们从药物治疗、神经阻滞治疗到中医疗法再来一次循证盘点。
一、《中国脑卒中康复治疗指南》
版中国脑卒中康复治疗指南中给出的SHS治疗推荐方法如下：
①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。
②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。
③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推荐，B级证据)。
之前有读者询问这些*级推荐，*级证据是什么含义，我下面用图解释给大家。
二、治疗方法
（1）口服药物治疗
SHS的临床药物治疗以抗炎和镇痛为主，需要康复医师、麻醉师及精神科医师多学科联合提供连续治疗方法，镇痛药物主要包括类固醇激素和非甾体类抗炎药，主要是根据2类药物消炎镇痛的药理效应发挥治疗功效。
卡马西平与加巴喷丁治疗SHS疼痛均可取得较佳的临床疗效，但加巴喷丁的药物安全性显著高于卡马西平，能有效保障患者的健康及生活质量，适于临床推广。加巴喷丁抗疼痛的作用机制尚未有明确的定论，但有研究表明，加巴喷丁对外周损伤神经的放电具有显著的抑制作用，其机制可能为其能提升γ-氨基丁酸(GABA)抑制介导通路的输入，拮抗中枢神经系统，抑制周围神经传导等。此外，加巴喷丁具有强大的癫痫抑制功效，其抗痉挛作用类似于GABA，许多资料显示，该药在各种慢性疼痛的治疗中具有广泛的前景。
（2）神经阻滞治疗
神经阻滞是治疗SHS有效的方法之一。
a.臂丛神经阻滞对SHS的疗效的相关研究表明，脑卒中后瘫痪侧上肢臂丛神经持续注射罗哌卡因可以减轻上肢疼痛，提高上肢运动能力，减轻患侧关节肿胀。
b.有关星状神经节阻滞的作用机理近年来研究得很多，实验研究表明星状神经节阻滞治疗脑卒中后SHS疗效明确，星状神经节阻滞对缓解手肿胀效果迅速，并能使掌指及指间关节活动度增加，对上肢疼痛、皮色、肩部症状等也有有明显改善作用。星状神经节阻滞的作用主要有中枢作用和周围作用，中枢作用是调理下丘脑维护内环境稳定而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常，周围作用是使其分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，改善了局部组织的血液循环、供氧和组织代谢。
c.患者无禁忌证情况下可使用糖皮质激素如曲安奈德等消除血管神经性水肿，对局部组织水肿、炎症反应有较好的作用，糖皮质激素联合神经营养药及神经阻滞麻醉药进行肩周封闭治疗对SHS症状缓解的疗效显著，并能使肩关节活动度增加，有助于促进上肢功能的恢复。
图3.臂丛神经阻滞
（3）中医治疗
脑卒中后SHS属于祖国医学“痹症”、“风瘫”、“偏枯”范畴，是中风基本病机在局部的表现。中风后机体气血阴阳受损，加之患者长期卧床，风痰阻络，气血运行不畅，癖阻脉道，不通则痛，继则出现患肢手部肿胀，肩、肘、腕等大关节疼痛，活动不利等症状。本病为本虚标实，正气虚为本，疲血、痰湿为标。
a.中药治疗
辨证论治是传统中医的一大特色，传统中医药无论是内服还是外用均取得较好疗效。由于SHS早期，患者多表现为肢体疼痛、感觉过敏、手部弥漫性凹陷性水肿、肩关节活动受限，此阶段的病机主要表现为气滞血癖、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉的标实证为主，而肝肾亏虚的本虚证为次，故在治疗上应以祛邪通脉为主，中药配伍以益气活血中药内服，对经典组方通络活血汤、补阳还五汤等研究表明，治疗组较对照组疼痛与水肿症状明显减轻，肢体运动功能改善明显。
李文杰等将例SHS患者随机分为2组，治疗组60例治以活血化瘀，舒筋活络，祛痰消肿，除痹止痛，予自拟通络活血汤(药物组成:红花15g，制半夏9g，胆南星10g，羌活15g，独活15g，川木瓜30g,薏苡仁30g，益母草30g，赤芍药20g，白芍药20g，细辛3g,莪术30g，苏木15g，白芷20g，甘草9g)配合康复训练。对照组60例采用常规西医治疗配合康复训练。结果:治疗组60例，痊愈13例，显效27例，有效14例，无效6例，总有效率90.0%;对照组60例，痊愈6例，显效21例，有效16例，无效17例，总有效率71.7%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组FMA,VAS评分与对照组比较差异均有统计学意义(P0.05)。
图4.中药材
b.中药熏蒸、熏洗
中药熏蒸、熏洗是将药物直接作用于患部，通过药与热的协同作用，促进皮肤对药物的吸收，改善循环，放松痉挛肌肉，改善细胞内环境的酸碱度，削弱酸性物质对神经末梢的刺激，促进体内无菌性炎症的吸收，减少组织粘连，促进损伤的愈合，从而达到活血理气、化癖消肿、解痉止痛的治疗目的。
赵超蓉等在常规康复训练的基础上，使用芪桂通络泡洗液泡洗对中风病复期SHS患者进行治疗。99例中风病恢复期患者随机分为两组,对照组常规康复训练,治疗组加用中药泡洗,21d为1个疗程,治疗前后评定疼痛数字评价量表(NRS)和疗效。结果两组患者的NRS均有明显下降(P0.05),但治疗组降低幅度更大,明显优于对照组(P0.01);治疗组总有效率亦高于对照组(P0.01)。因此得出结论中药泡洗对中风病恢复期肩手综合征有较好的临床疗效。
图5.中药熏洗
c.针灸治疗
大量的临床试验研究表明，针刺作为治疗SHS的一种不良反应小、操作简单、有确切疗效的治疗方法，已被广泛应用于脑卒中后手部水肿的临床治疗之中。针灸有疏通经络气血，改善患肢微循环的功能，通过针灸能缓解患肢疼痛及抑制交感神经功能，调节患肢血运循环，使患肢的运动功能恢复，从而起到对水肿有效的防治作用。
杨丽霞等将96例卒中后SHS患者随机分为2组，治疗组52例以上八邪(电针)、十宣放血为主，配合普通针刺法;对照组44例以普通针刺治疗为主，2组均隔日1次，10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果:治疗组上肢FMA评分与对照组比较差异有统计学意义(P0.05)，治疗组水肿缓解情况优于对照组(P0.05)；常娜将肩手综合征患者80例随机分为两组，实验组在康复训练的同时给予针灸治疗,对照组进行康复训练.结果两组治疗后Fugl-Meyer运动功能评分、肩关节疼痛、肩关节活动度、手部肿胀较治疗前均明显改善(P0.05)。治疗后手部肿胀减少10mL,实验组明显优于对照组(P0.05).
图6.针灸治疗
参考文献：
[1].叶祥明.脑卒中后肩手综合征的发病机制及综合康复治疗研究进展.实用老年医学,(06):第-页.
[2].李乐军,陈丽萍,刘晓丽,等.中药泡洗结合针灸推拿和康复训练对脑梗塞后肩手综合征患者的生活质量影响[J].时珍国医国药,(01):-.
[3].常娜,刘森.针灸结合康复训练治疗肩手综合征的疗效分析[J].第四军医大学学报,(24):-.
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