编者按：
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10月29日，世界卒中日来临之际，且看本期医院程忻教授为你带来《脑卒中发生时的早期紧急处理》。
病例回放
男，73岁，年8月16日23:00，把家属弄醒示意头痛、左侧肢体无力，当晚21:00入睡时正常。
23:35到院。
既往史：持续性非瓣膜性房颤史40年，冠心病，长期口服阿司匹林及阿托伐他汀。
查体：神清，言语含糊，双眼向右凝视，左侧中枢性面瘫及上下肢偏瘫肌力0度，左侧针刺觉减退，NIHSS评分15。
诊断步骤
第一步：是否为脑卒中？
预检分级：无论其严重程度如何，急诊预检分诊级别同心梗、严重外伤；
病史询问：明确发病时间，即患者最后正常时间，这是最需要询问的关键问题。发病时的症状，危险因素主要包括动脉粥样硬化和心脏方面的危险因素。
快速评估：ABCs——气道、呼吸、循环，包括氧饱和度、血压监测、体温等；此外还需要对神经系统体征（NIHSS）以及可能存在的合并症进行判断。
除外类卒中样发作：快速进行鉴别诊断，例如癫痫后状态、低血糖、周围性眩晕、复杂型偏头痛、高血压脑病、Wrnick脑病、CNS脓肿、CNS肿瘤、药物中毒、心因性发作等。
在临床中不可能百分之百避免类卒中样发作的病例被诊断为卒中，会遇到不是卒中的患者，但是他们接受了溶栓，我们称之为strokmimics，一个比较有经验的中心当中，应该控制在3%以下，这是比较理想的数据。
是否需要呼叫急性卒中团队：医院就有一个急性卒中团队，遇到时间窗内的疑似卒中的患者，一线医生需要第一时间呼叫急性卒中团队，进行紧急处理。
第二步：缺血性或出血性脑卒中?
头颅CT平扫是判断首选。
第三步：是否适合再灌注治疗?
上面每一步井然有序，然后在临床上需要我们快速进行鉴别诊断，把有序的步骤进行下去。
我们继续看这个病例，当时在患者到院8分钟后，23点43分，做了CT平扫，如下图所示，没有特别的问题，有早期的缺血性改变。
早期缺血性改变的特点：
如上图所示，左上图显示一侧大脑中动脉的高密度征，左下图是大脑中动脉的点征，提示在大脑中动脉的相应的节段有一个血栓，右图显示右侧基底节核团分解不清。在急诊看到这些我们认为这是缺血性卒中的早期缺血性改变，并不影响治疗决策。
急诊头颅CT平扫的诊断价值
排除脑出血；可能发现早期缺血性改变，如：灰质-白质分界不清，这些提示是缺血性改变，缺血最严重的区域首先出现提示侧枝循环差，如：基底节和岛叶皮层，不是静脉溶栓的禁忌证；血管内高密度征，提示动脉闭塞，如果使用薄层CT，敏感性可提高；对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性50%。
此病例考虑是一个缺血性卒中。
头颅CT平扫：ASPECTS评分
急诊还会用到哪些检查工具呢？多模式MRI与CT哪个更实用？其他辅助检查哪个必须完成？哪个可以选择完成？静脉溶栓前需要获得什么信息？错过再灌注时间窗患者如何处理？
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