急性缺血性卒中桥接治疗前是否需要溶栓
年，美国食品和药物管理局的基于美国国立神经病与卒中研究院的一项RCT研究（NINDS）实验的结果批准静脉（rt-PA）治疗急性缺血性卒中。自此，rt-PA成为缺血性卒中治疗的“圣杯”。目前，rt-PA已成为所有符合条件的4.5小时内卒中患者治疗的急性中风的标准化治疗。
然而，静脉溶栓领域已停滞了近20年。年关于缺血性卒中的治疗方式出现了重大突破，五项RCT试验一致显示，除了最佳的药物治疗外，血管内取栓治疗（用或者不用静脉rt-PA）可以改善急性前循环卒中近端血管闭塞患者的结局[1,2,3,4,5]。有趣的是，对于接受rt-PA患者预后和未接受rt-PA患者预后的差异性，汇总这五个随机试验数据的荟萃分析并没有表现差异。所以取栓前是否有必要进行静脉溶栓是个悬而未决的问题。
一些批评者认为，血管内治疗的患者比例较少，只适用于少部分先进医疗系统，所以探讨这个问题本身使无关紧要的。但是，最近的临床试验的阳性结果大力推动了很多国家地区的机械取栓技术。瑞士约有高达20%的卒中患者能被送到有取栓资质和条件的单位。现整理汇总关于急性缺血性卒中患者直接进行急性血管内治疗的相关证据：
rt-PA对大血管闭塞和大部分血栓较大患者治疗再通率较低。虽然静脉
栓比机械取栓进行的早，可能会使得血管再通或者梗死部位再灌注，避免了后续的取栓。然后，最近里程碑式的研究数据显示，只有5%-10%的病人在取栓前获得了血管再通。再灌注率取决于血管阻塞的部位，颈内动脉（ICA）闭塞再通比例很低，而大脑中动脉（MCA）的M2段闭塞再通率较高。
2.静脉溶栓可能方便后续取栓，但是也可能导致更少的支架取回装置的通过[6]
3.rt-PA使得血栓从近端血管向远端血管迁移，进入小血管或者微血管结构，不再适合取栓。
4.急性血管内取栓受众广：（1）IVrt-PA时间窗窄，大大限制其使用范围。（2）入院后使用抗血小板剂和肝素是24小时内静脉溶栓的禁忌，但是对血管内介入治疗却潜在获益；更是血管内治疗后支架置入的明确获益[7]
5.很多严重卒中和大血管闭塞患者有绝对或相对的rt-PA禁忌（觉醒后卒中、临界的高凝状态、高血压和高血糖水平），这使得这些患者ICH的风险增加
6.取栓之前的IVrt-PA延误了血管内治疗的时间，尤其对那些可以快速转运进行血管内治疗的中心，更是延误手术。实际初始分流到初级卒中中心的IVrt-PA的管理可能会延迟患者转移到综合卒中中心进行取栓术治疗。如果既适合IVrt-PA又适合取栓适应证的患者首先被送到一个初级卒中中心，那么可能会降低取栓手术率并延迟从症状发作到腹股沟穿刺的时间。即使一些手术做得很好的高通量中心（14个月，例机械取栓），依然导致导致从影像学检查到腹股沟穿刺的平均32分钟延迟[8]。从脑卒中发病到最后再灌注时间每增加1小时，术后良好的临床结果的概率下降38%。由IVrt-PA导致延迟手术的这一临床试验结果在高患者流量综合卒中中心非常明显，低流量综合卒中中心的延迟可能会更长一些
7.在医疗费用相当大的影响：如果单独取栓和溶栓后在取栓的效果一致，溶栓无益于近端血管闭塞患者的治疗，那就不必要地增加治疗成本[9]。
8.IVrt-PA本身带来的问题：（1）可能存在威胁生命的严重副作用：口舌血管性水肿、低血压和过敏反应。(2)可能增加颅内出血的风险。一些数据表明，IVrt-PA+机械取栓与取单纯机械取栓相比，出血的趋势更明显。
目前证据：
目前一些研究比较了两组治疗后患者90天功能独立的比例：
溶栓+取栓（48%-68%）VS单独取栓（42%–59%）[10-13]，两组间预后并没有统计学差异,并且这些数据的Meta分析中再次得到了确认[14]。但是因为入组这些研究单独机械取栓的患者均有溶栓禁忌症，所以我们很难得出一个直接的比较。
直到最近，2项研究直接比较了联合溶栓和取栓VS符合溶栓指证患者的单独取栓这两种治疗方式的临床和影像学结果[7，8]。这两个研究结果提示，桥接溶栓和直接取栓两组的患者预后并没有差异，并且桥接患者组的出血风险比直接取栓组趋于更高。
展望：
rt-PA依然是4.5小时内卒中患者的标准化治疗。然而，目前的证据或许提示，直接的机械取栓和桥接治疗等效。取栓前是否有必要溶栓是个重要话题，这个问题的答案可能从两个方面改变全球的卒中管理模式。第一，对于大血管闭塞患者，或许可以直接将患者送到综合卒中中心直接取栓；第二，成本效益分析更支持直接取栓，避免了不必要的t-PA费用。
目前时间窗内卒中病人进行静脉溶栓是基石，急性大血管闭塞直接介入治疗需要大样本、多中心的RCT研究证实。
参考文献
1.BerkhemerOA,FransenPS,BeumerD,vandenBergLA,LingsmaHF,YooAJ,etal.Arandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteischemicstroke.NEnglJMed.;:11–20.
2.SaverJL,GoyalM,BonafeA,DienerHC,LevyEI,PereiraVM,etal.Stent-RetrieverThrombectomyafterIntravenoust-PAvs.t-PAAloneinStroke.NEnglJMed.;:–95.
3.GoyalM,DemchukAM,MenonBK,EesaM,RempelJL,ThorntonJ,etal.Randomizedassessmentofrapidendovasculartreatmentofischemicstroke.NEnglJMed.;:–30.
4.CampbellBC,MitchellPJ,KleinigTJ,DeweyHM,ChurilovL,YassiN,etal.Endovasculartherapyforischemicstrokewithperfusion-imagingselection.NEnglJMed.;:–18.
5.JovinTG,ChamorroA,CoboE,deMiquelMA,MolinaCA,RoviraA,etal.Thrombectomywithin8HoursafterSymptomOnsetinIschemicStroke.NEnglJMed.;:–.
6.ChandraRV,Leslie-MazwiTM,MehtaBP,etal.DoestheuseofIVtPAinthecurrenteraofrapidandpredictablerecanalizationbymechanicalembolectomyrepresentgoodvalue?J.Neurointerv.Surg.Jan.
7.Broeg-MorvayA,MordasiniP,BernasconiC,BühlmannM,PultF,ArnoldM,SchrothG,JungS,MattleHP,GrallaJ,FischerU.DirectMechanicalInterventionVersusCombinedIntravenousandMechanicalInterventioninLargeArteryAnteriorCirculationStroke:AMatched-PairsAnalysis.Stroke.Apr;47(4):–44
8.WeberR,NordmeyerH,HadisuryaJ,etal.Comparisonofout北京白癜风医院北京白癜风医院
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