版卒中和TIA二级预防指南更新解

来源：天坛国际脑血管病会议（特刊）

年5月，美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)发布了版卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，本指南是对年版本的进一步更新。新指南中增加了营养和睡眠呼吸暂停等新内容，并对高血压、血脂异常、糖尿病、颈动脉狭窄和房颤等内容进行了更新。

此外，指南还提供了预防卒中复发的各种具体情况的建议，包括主动脉弓动脉粥样硬化、主动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、颅内静脉窦血栓形成和妊娠等多种情况。

高血压

(1)既往未接受降压治疗的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，若发病后数日血压持续≥/90mmHg，应启动降压治疗（I类，B级证据）；对于血压/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱb类，C级证据)。

(2)既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（I类，A级证据）。

(3)卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为，应将血压控制在/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。

血脂异常

血脂异常部分也做了相应的修订，以求与年11月美国心脏病学会和AHA发布的胆固醇治疗指南保持一致。指南中去掉了关于烟酸和二甲苯氧庚酸的部分。

生活方式和营养

新指南进一步强调了改变生活方式的重要性，包括饮食、运动和体重管理。新指南还强调了营养的重要性，建议如下：

(1)通过营养评估找出营养过剩或营养不良的征象，营养不良者应该进行营养咨询。

(2)不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。

(3)建议减少钠盐摄入，每天应2.4g或更低（每天1.5g）。

(4)推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉。

颈动脉狭窄和颅内动脉粥样硬化

指南在颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分做了重大修改，与AHA和美国胸科医师学会的指南保持一致。在颈动脉狭窄方面有一项新的建议，即在选择颈动脉支架或颈动脉内膜剥脱术时应考虑年龄因素。因为数据显示，≥70岁老年人手术优于支架，而对于较年轻的患者来说，两种方式获益相当。

在颅内动脉粥样硬化部分变化也比较大，提出了两项新的Ⅲ类推荐：

(1)主要颅内动脉中度狭窄(50%～69%)的卒中或TIA患者不推荐血管成形术或支架术。

(2)事件相关的主要颅内动脉严重狭窄(70%～99%)的患者，不推荐使用Wingspan支架系统。

无症状脑梗死

新版指南的另一个变化是提高了对临床无症状脑梗死影响的认识。无症状脑梗死可通过头颅影像学检查发现，与典型的缺血性卒中危险因素相同，患者未来发生缺血性卒中的风险增加。事实上这部分患者存在未被发现的神经功能缺损的症状。临床医生在诊断无症状脑梗死时，应该审视患者是否进行了二级预防。指南编写委员会认为，在卒中的二级预防中，无症状脑梗死是一个重要的方面，也是一个全新的问题。

指南的其他更新

(1)所有患者都应该通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。

(2)在糖尿病部分的论述进行了扩大，包含部分糖尿病前期的信息。

(3)所有患者都使用体重指数进行肥胖的筛查。

(4)建议进行睡眠呼吸暂停的检测，因为卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高。

(5)推荐不明原因的卒中患者在发病6个月内进行30d房颤监测。

(6)在非瓣膜病房颤患者的卒中预防中，增加了阿哌沙班（I类）、达比加群（I类）和利伐沙班（Ⅱ类）作为华法林的替代药物。

(7)强烈反对使用经导管卵圆孔闭合装置治疗不明原因引起的缺血性卒中或TIA，在深静脉血栓形成方面缺乏证据。

(8)指南中去掉了Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。

小编

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbhl/12800.html