北京白癜风治疗专科医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/
SOAP首次评估
导
语
无评估不治疗！
首评的目的：1.得到康复诊断；
2.判断功能预后；
3.康复目标和计划的制定。
S主观资料
主诉：言语不清，右侧肢体活动不灵2月余；
文化程度及兴趣爱好：小学文化，喜欢做饭；
癫痫史、跌倒史：无；
既往史：高血压病史20余年，脑梗死病史10年；
康复经过：济医附院康复医学科综合治疗40天，包括药物，中医，PT，OT，理疗等；
既往功能水平：
可中等量辅助下短距离步行20米；
目前功能状况：
右上肢可抬过头顶，右手可全范围屈伸指，对指缓慢，可独立完成卧坐站转移，可一人监护下室内短距离步行，可独立进食；
职业（环境）：城管（长时间坐立）；
家庭环境：楼房，无电梯，二层，瓷地板；
主要陪护人员及其文化程度：老伴，初中文化；
患者想要解决的问题：生活自理，步行美观。
O客观资料
观察:
神志、精神状态：神志清，精神状态佳；
卧：可独自向健患侧翻身；
坐：头部中立位，肩胛带下沉，躯干直立；
立：肩胛带下沉，躯干侧倾；
行:可监护下室内步行，步行时患侧下肢共同运动模式明显，患侧重心转移差，躯干侧倾，屈髋屈膝差，支撑相短，步长步幅缩短，步宽增大；
转移方式：独立转移，可监护下室内步行米。
支撑相：
躯干向健侧倾斜，
患侧下肢屈曲，负重差；
摆动相：
患侧上肢
肩胛骨后缩，
肩胛带下沉，
肩内收内旋，
肘屈曲，前臂旋后，
指屈曲内收；
患侧下肢
骨盆旋后/上提，髋伸，外展外旋;足跖屈；
专科评估：
ROM：PROM正常；
MMT（徒手肌力评估）：
_
右
左
耸肩
4-
5
肩外展，内收
4-
5
屈肘
4
5
伸肘
4
5
腕背伸
4
5
屈髋
4
5
髋内收，外展
4
5
屈膝
4
5
踝背伸
3+
5
肌张力：改良Ashworth肌张力评定；
_
右
左
肘屈肌
1
0
肘伸肌
1+
0
屈髋肌
1
0
膝伸肌
1
0
踝背伸肌
1
0
疼痛、感觉：右侧肢体深浅感觉减退，本体感觉障碍；
平衡功能：坐位平衡3级，站位平衡2级；
协调功能：协调实验可完成，欠稳准；
其他：双下肢局部肌间静脉血栓形成；
相关评估量表得分：
Brunnstrom运动功能评价：右上肢V期，右手V期，右下肢V期；
Barthel指数评分：60分；
1
2
Holden步行功能分级：III级；
III级：需言语或监护指导
Berg平衡量表：45分；
1
2
肢体形态：双侧对比无异常。
步态分析
A评估分析
临床诊断：脑出血（左侧丘脑出血破入脑室）
功能诊断：协调功能障碍，右侧肢体感觉/运动功能障碍，日常生活自理能力下降；
基于现有康复功能情况下给予的评估分析：
1.患者丘脑出血，导致患侧深浅感觉消失，本体感觉障碍，迈步落地困难，严重影响步行功能；
2.步行时患侧姿势性肌张力增高，屈肘/屈髋/屈膝肌张力1级，伸肘肌张力1+级，肘关节僵硬，患侧下肢共同运动模式明显，影响步态的稳定性，美观。
短期目标：2-3周：站位平衡达3级，右侧肢体肌力增加半级；
长期目标：6-8月：增加患侧深浅感觉，提高步行速度，改善步态稳定性。
颅脑CT平扫
影像学诊断：左侧丘脑出血破入脑室系统
P治疗方案
训练方案：
1.右侧肢体主动抗阻肌力训练，沿各关节各方向10个/组，5组，强化肌力；
2.右侧肢体拍打刺激训练，增加感觉输入；
3.右侧肢体协调性训练，如指鼻试验，轮替性训练，拍手训练，10个/组，3组；
4.右肩以及骨盆的PNF训练，各动作10个/组，3组；
5.膝关节稳定性训练；
6.步态分解训练，改善患者步态；
7.单腿负重训练，重心转移训练，步行训练。
注意事项：注意安全，避免跌倒。
本期供稿：王怡图文编辑：王怡程伟艳
图片提供：程伟艳审核校对：张洪蕊刘陵鑫
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